Der Landarsch

Hat der Mensch - im Normalfall unseres Lebens - ein Bedürfnis, das er nicht selbst lösen kann, bedient er sich dazu einer Hilfsperson, die ihm a) Zeit, b) Wissen und Fähigkeiten und c) Werkzeug und Maschinen
zur Verfügung stellt. Dafür berechnet diese Person einen Preis, denn sie muß von dieser Tätigkeit ihre eigene Lebenskosten bestreiten (a), auch die Zeit und die Kosten der Aus- und Weiterbildung davon finanzieren (b) und die Anschaffungskosten für Werkzeug und Maschinen erwirtschaften (c).

Dieser Preis kann natürlich die Leistungsfähigkeit des Kunden übersteigen. Und so muss sich der Kunde bei jeder Kauf- oder Auftragserteilungs-Entscheidung die Frage stellen, ob er sich den Preis überhaupt leisten kann und ob ihm der Preis das Ergebnis wert ist.

Im Gesundheitsbereich ist die Sache leider nicht so klar: man lebt nur einmal (außer man heißt James Bond) und viele ärztliche Untersuchungen oder Therapieen sind so teuer, dass es sich nicht jeder leisten kann. Die Konsequenz wäre: leiden oder sterben. Das widerspricht aber unseren heutigen Wertvorstellungen.

Ein weiterer Fakt ist, dass der Mensch ja auch Teil des Staates, seiner Produktivität, seiner sozialen Verantwortung etc. ist. Also hat auch der Staat ein Interesse, dass der Bürger (im umfassenden Sinn) "gesund" und damit seinerseits "produktiv" ist.

Neben den oben genannten 3 Preisgrundlagen hat sich in der Marktwirtschaft als viertes noch der "Gewinn" hinzugesellt, also der Preisaufschlag, den der Anbieter noch draufsetzen kann bis der Kunde das Interesse verliert. Wenn das Interesse (wie bei Gesundheit) nahezu unbegrenzt ist, wird die Sache problematisch: der Anbieter könnte theoretisch jeden Preis verlangen. Daher ist der Staat daran interessiert, diese Entwicklung zu unterbinden. Einer dieser Lösungsansätze ist z.B., dass im gesamten Gesundheitsbereich (auch im Privatbereich) kein "Unternehmensgewinn" vorgesehen ist. Deshalb behält sich der Staat einen direkten Zugriff auf die ärztliche Honorar-Systematik vor, z.B. in dem er eine "Gebührenordnung für Ärzte" GOÄ erlässt (siehe Kap. 4.a) oder indem er (über Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen) eine Kassen-Gebührenordnung ("Einheitlicher Bewertungsmaßstab" EBM) erarbeiten lässt und diese ebenfalls der staatlichen Aufsicht unterstellt.

Die wesentliche Frage ist jedoch, wie soll ärztliche Leistung bezahlt werden.

Das eine Extrem ist die "Einzelleistungsvergütung", d.h. jede Leistung (z.B. eine Operation, ein Verband, eine Blutuntersuchung) wird einzeln bezahlt. Das bedeutet, dass der Arzt ein Interesse hat, dem Patienten möglichst viele Untersuchungen (seltener, aber auch möglich: Behandlungen) angedeien zu lassen, damit er selbst möglichst viel verdient. Der Patient ist hier zwar optimal versorgt (und hat keineswegs etwas dagegen einzuwenden), aber diese Form der Honorierung ist die gefährlichste, was die Kosten anbelangt für Staat/ges. Krankenkassen oder Privatversicherungswirtschaft als Kostenträger.

Das anderer Extrem ist die "Fall-Pauschale". Hier wird pro Fall, d.h. kranker Patient, nur ein Fixbetrag gezahlt. Der Arzt trägt dabei das volle Krankheitsrisiko seiner Patienten. Hier gewinnt der, der möglichst viel Leicht-Kranke hat. Wer mehrere Schwer(st)-Kranke unter seinen Patienten hat, kann schon fast zumachen. Dagegen ist dies bezgl. der Bezahlung das günstigste für die Kostenträger, da diese ja nur noch pro (krankem) Kopf zahlen müssen.

Zwischen diesen beiden Extremen gibt es mannigfaltige Abstufungen und Variationen, z.B.

-als Kopf-Pauschale ("Capitation" wie in England), wo der Arzt pro eingeschriebenem Versicherten einen bestimmten Betrag erhält und daraus alles, auch die Folgekosten (Krankenhausaufenthalt, Medikamente etc.) bezahlen muss: der Rest ist dann sein Honorar. Nachteile: Patienten werden medikamentös nur sehr sparsam traktiert und Krankenhauseinweisungen sind Seltenheit.

- als Komplexpauschalen, d.h. nicht jeder Handgriff wird bezahlt, sondern eine ganzer (krankheitsorientierter) Komplex. Nachteil: wenn nicht alle vorgeschribenen Inhalte erbracht werden (können) kann gar nichts abgerechnet werden, somit wieder Zunahme der u.U. unnötigen oder unsinnigen Maßnahmen.

- als krankheitsorientierte Pauschale ("Diagnosis related groups" DRG's, wie derzeit in den deutschen Krankenhäusern und in etlichen anderen Ländern der Welt), d.h. für eine bestimmte Krankheit gibt es - over all - einen bestimmten Gesamtbetrag. Nachteil: Nach dem Motto "es gibt keinen gesunden Menschen, nur einen Patienten, der nicht ausreichend untersucht wurde" bzw. "suchet, so werdet ihr finden", werden Krankheiten entdeckt (und abgerechnet), die gar nicht relevant sind. Außerdem das sog. "upcoding", d.h. einfache Krankheiten werden als "Verdacht auf schwere Krankheiten" angesehen, ausdiagnostiziert und abgerechnet (z.B. "leichte Erkältung" als "Verdacht auf Bronchopneumonie").

- daneben kommen noch Budgetierungen aller Art hinzu (Begründung: "der Tag hat auch für den Arzt nur 24 Stunden: wenn er mehr Patienten betreut, hat er für den einzelnen weniger Zeit") nach Menge, Sinhaftigkeit und Leistungsumfang (ein Untersuchungsbefund ändert sich nicht so schnell, also ist diese Untersuchung z.B. nur ein mal im Quartal sinnvoll) oder auch nach staatlichen Steuerungsüberlegungen (bestimmte Untersuchungen sollen nicht so häufig gemacht werden, weil das unnötige Folgekosten verursachen würde, z.B. Knochendichtemessung, Baby-Fernsehen)

- und dann gibt es natürlich noch die Budgetierungen aufgrund staatlicher Zahlungsunfähigkeit/ -unwilligkeit. Die Politik sagt: für den Gesundheitsbereich haben wir im Bruttosozialprodukt nur so und soviel Geld insgesamt zu Verfügung, das andere brauchen wir für Polizei, Militär, Sozialbereich, Beamtenbesoldung, Subventionen, Ernährung, Bekleidung, Verkehr, Kommunikation u.s.w. Also "muss das reichen" - unabhängig davon, was "medizinisch sinnvoll" ist, bzw. was den WANZ-Vorschriften (Wirtschaftlich, Ausreichend, Notwendig, Zweckmäßig) des SGB V entspricht.

Mit anderen Worten, es ist für die Politik gar nicht so leicht, eine gerechte Lösung des ärztlichen Honorar-Problems zu finden. Darüber habe sich schon Dutzende von Sozial-Wissenschaftlern den Kopf zerbrochen. Das Problem ist nur das Rumgeeiere!

Der Arzt muss von seinem Einkommen nicht nur selbst leben, sondern auch seinen finanziellen Verpflichtungen nachkommen (Personallöhne, Bankverbindlichkeiten, Materialverbrauchskosten, u.v.m.). Also brauht er - wie jeder andere Unternehmer auch - verlässliche Daten um die notwendigen Planungen zu machen. Aber diese sind einfach nicht vorhanden und werden obendrein ständig schneller geändert, als man reagieren kann.

Das einzig Verlässliche an unserer derzeitigen Situation ist, dass das gesamte Geld nicht ausreicht, um das zu erbringen und zu honorieren, wozu sich die Ärzte aus dem SGB V verpflichtet fühlen. Andererseits sind die Ärzte nicht bereit, dass ihnen die Politik ihre (der Politik) Kosten-Verantwortung für "das Ganze" hinschiebt und die Juristen gleich hinterherschickt, damit die sich um die ärztliche Verantworlichkeit dem einzelnen Patienten (aus dem SGB V) gegenüber kümmern

Während meiner Studentenzeit in den 70ern lernte ich einen Arzt aus dem hinteren Bayerischen Wald kennen. Dieser berichtete mir glaubhaft, dass er fast keine Kosten für Lebensmittel habe, das würden ihm seine Patienten alles aus Dankbarkeit kostenlos vorbeibringen (incl. der Weihnachtsgans). Diese Zeiten sind lange vorbei. Ich habe außer ein paar Eiern und (derzeit) 1 Zentner Wallnüsse noch nichts wesentliches erhalten (natürlich ein paar kleine Aufmerksamkeiten und Dankeschön's). Meinen Nahrungsbedarf abdecken kann ich damit aber nicht!

Der Arzt hat - wie jeder andere Beruf auch - Anspruch auf eine angemessene Bezahlung. Was "angemessen" ist, entscheidet (für seine „Professionen“, siehe Kap. 2) der Staat per Gesetz. Dazu erlässt der Bundestag, auf Empfehlung des Gesundheitsministeriums (nach Vorschlag durch die Ärztekammer) eine "Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)" (wie es auch vergleichbare Gebührenordnungen für Rechtsanwälte, Architekten, Steuerberater und Notare gibt). Wie weit die Vorschläge der Ärztekammern dabei Berücksichtigung finden liegt im Ermessen des Ministeriums. In der Vergangenheit war dies des Öfteren nicht der Fall, obwohl die Ärztekammern - als Anstalten des Öffentlichen Rechts - verpflichtet sind, auch die Interessen des Staates zu berücksichtigen.

Diese Gebührenordnung besteht aus dem Leistungsverzeichnis der definierten "Gebührenordnungspositionen (GOP)" (=Leistungsbeschreibungen) und den dazu gehörigen Honoraren in €uro für einen "einfachen" Fall. Dieser Wert unterliegt dem Steigerungsfaktor, der den Schwierigkeitsgrad der Erbringung abbilden soll und für Ärzte vom 1,0-fachen bis zum 3,6-fachen reicht. Für eine ärztliche Leistung mit "durchschnittlicher Schwierigkeit" gilt der Steigerungsfaktor 2,3, das ist die Mitte aus 1,0 und 3,6 (bei Rechtsanwälten und Steuerberatern liegt der Steigerungsfaktor zwischen 1,0 und 36, und der üblicherweise angewandte Faktor liegt bei ca. 30, also weit jenseits des „Durchschnittlichen“). Für Technische Leistungen (z.B. Labor-Untersuchungen) ist der Höchst-Steigerungswert inzwischen vom Gesetzgeber auf den 1,8-Fachen Satz beschränkt worden.

Der Steigerungsfaktor muss für jede Leistung einzeln angegeben werden. Will der Arzt einen Steigerungsfaktor von 2,4 oder höher ansetzen, so muss er dies mit der Schwierigkeit der Erbringung für jede einzelne Leistung begründen. Will er einen Steigerungsfaktor höher als 3,6 ansetzen, so muss er den Patienten vorher darüber aufklären und eine "Abding"-Erklärung unterschreiben lassen. Eine derartige Erklärung unterschreiben zu lassen, nur weil der "Herr Professor" darunter nicht arbeitet, ist nach dem Gesetz unzulässig, aber leider die Normalität (und nährt die Annahme von den „reichen Ärzten“)! Je nach Selbstwertgefühl mancher Professoren u.ä. wird ohne mit der Wimper zu zucken ein Steigerungsfaktor von 10,0 und mehr gefordert: Sollte der Patienten damit nicht einverstanden sein, könne er ja zum "normalen Doktor" gehen. (Mir berichtete aber auch mal ein Kollege, der als Oberarzt den Herrn Professor vertreten hatte und dem Herrn Multimillionär eine Rechnung über 3,6 gestellt hatte, dass sich dieser Patient "beschwert" habe, "so wenig sei ihm seine Gesundheit denn doch nicht Wert und mein Bekannter solle ruhig - wie der Herr Professor auch - den 8-fachen Steigerungssatz ansetzen. Er, der Patient, sei schließlich sehr zufrieden gewesen". Na ja, soll’s geben).

Inzwischen sind in Deutschland nur noch knapp 15% der Bevölkerung Privatpatienten. Sozial- und finanzpolitisch wichtig ist dies für den Staat dennoch, da alle Beamten als Privatpatienten gelten (sie werden ja „alimentiert“, d.h. der Staat muss sich um sie kümmern und darf ihnen dazu auch keine „Selbst“verantwortung“ auferlegten; dafür kämpfen jedenfalls die Beamtenvertretungen mit Klauen und Zähnen!). Und so hat die Politik ein vitales Eigeninteresse daran, dass die GOÄ nicht ständig den aktuellen Bedürfnissen angepasst wird, sondern hinterherhinkt. Damit die Politik daraus aber keinen unberechtigten Vorteil ziehen kann, haben Sozialgerichte schon vor 30 Jahren festgelegt, dass ärztliche Leistungen, die (noch) nicht in der GOÄ enthalten sind, mit so genannten „Analog-Ziffern“ abgerechnet werden können, das heißt: analog einer andern, in Zweck und Leistungsumfang vergleichbaren Ziffer. Lange Zeit haben nämlich gerade die Beamten-Beihilfestellen die Meinung vertreten, derartige Leistungen dürften überhaupt nicht erbracht (und damit natürlich nicht abgerechnet) werden! Nur leider sind auch Richter (alimentierte) Beamte, und die lassen sich nicht von anderen (niedrigeren) Beamten vorschreiben, dass sie nur nach der Medizin von vor 20 Jahren behandelt werden dürfen!

Die letzte GOÄ-Novellierung fand 1995 statt, das heißt, dass nicht nur der Leistungskatalog inzwischen 13 Jahre alt ist (als ob es in diesen Jahren keinen medizinischen Fortschritt gegeben hätte!!), sondern dass auch die Honorierung seit 13 Jahren gleich geblieben ist. Dabei waren – gegenüber der davor liegenden GOÄ-Novellierung von 1984 die Honorare in den meisten Bereichen (nicht nur im Bereich des inzwischen weitgehend automatisierten Labors, sondern auch bei „höchstpersönlichen“ Arztleistungen) sogar abgesenkt worden (währen im gleichen Zeitraum die Honorare für Rechtsanwälte um nahezu 100% gestiegen sind)!

Die Privat-Rechnung („Liquidation“) schuldet der Patient dem Arzt. Daher ist es völlig irrelevant, ob die private Krankenversicherung bzw. die Beamten-Beihilfestelle bei der Rückerstattung Zicken machen, das sei „nicht wirtschaftlich“ oder „nicht notwendig“, oder was den Brüdern sonst noch an Ausreden einfällt. Es ist auch für den Arzt nicht hinnehmbar, dass – weil die Beihilfestellen von ihren Beamten jährliche Abrechnung der Gesundheitsausgaben fordern (für diese Bequemlichkeit gibt es keinerlei gesetzliche Grundlage) – der Arzt bis zu einem Jahr auf die Bezahlung seiner Honorarforderung wartet, nur weil Beamte erst das Geld von der Beihilfestelle haben wollen, bevor sie es an den Arzt weitergeben.

Hat der Patient Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung (ob die Rechnung richtig erstellt ist, ob die aufgeführten Leistungen alle erbracht wurden bzw. ob manche Leistungen nicht in anderen enthalten sind o.ä.) kann er sich an die Schiedsstellen der jeweiligen Landesärztekammer wenden. In den meisten Fällen sind die Rechnungen aber schon deshalb richtig, weil sie inzwischen von vollautomatischen - von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zertifizierten - Computerprogrammen erstellt werden, die für den Arzt nicht manipulierbar sein dürfen. Allenfalls liegt eine betrügerische Abrechnung vor (zum Glück seeeehr selten, aber auch Ärzte sind Menschen) – und die sollte selbstverständlich überprüft und ggf nicht bezahlt werden (z.B. wenn der Herr Professor gar nicht im Haus war und die Visite vom Assistenzarzt gemacht wurde, der Professor aber trotzdem „liquidiert“).

In den letzten Jahren haben insbesondere Privat-Versicherungen angefangen Nebelkerzen zu werfen. Sie argumentieren: Wenn der Durchschnitts-Steigerungssatz (2,3) das „Normale“, also der „Regelsatz“ (= frei erfundener Begriff!) ist, dann müsste die eigentliche „durchschnittliche Leistung“ die Mitte zwischen 1,0 und 2.3, also 1,7 sein und sie definieren diesen 1,7-fachen Satz als den „Durchschnitts-Regelsatz“ – mit Verlaub: ein Quatsch, der aber dennoch ständig in der öffentlichen Argumentation wiederkehrt! Die Privatversicherungen haben lediglich Probleme, ihre Gewinne weiter hoch zu halten bzw. noch höher zu schrauben, wenn die Ausgaben weiter steigen, die Versicherungsbeiträge aber aus Marktgründen nicht ausreichend „angepasst“ werden können. Die Politik würde ja nur zu gerne auf diesen Zug aufspringen, aber da diese Argumentation dann auch auf Rechtsanwaltshonorare „durchfärben“ könnte, geht da leider gar nix!

Letztendlich darf nicht vergessen werden, dass die Honorare der GOÄ nicht höher sind, als sie sein sollten, sondern dass die GKV-Honorare zwangs-abgesenkt sind! Der Staat fordert für die gesetzlich kranken-zwangsversicherten Bürger einen Bonus, "weil der Arzt sein Geld - im Rahmen der (ständig geänderten Gesetze) - sicher ausbezahlt bekommt", während bei Privatpatienten ein übliches "unternehmerisches Risiko" besteht!

P.s.: Auch die Heilpraktiker, obwohl keine Ausbildungsberufsgruppe (was nicht heißen soll, dass die Mehrheit der Heilpraktiker nicht eine gute und wertvolle Arbeit machen), haben sich auch eine „Gebührenordnung“ gegeben. Diese ist aber völlig unverbindlich und schon gar nicht vom Bundestag beschlossen! Faszinierenderweise sind die GOP’s darin bis zu 4x höher als in der GOÄ für Ärzte (für einen 2.3-fachen Satz)!

Der Staat hat - wie in Kap.1 beschrieben - die Gesundheitsfürsorge als staatliche Aufgabe erkannt und angenommen.

Im stationären Bereich tut er dies (jedenfalls tat er dies bis vor wenigen Jahren) durch die Einrichtung und den Betrieb von Krankenhäusern der Öffentlichen Hand. Diese (und die schon vorhandenen privaten und kirchlichen) KH's sind im Krankenhaus-Bedarfsplan gelistet. Sollte hier ein zu geringes Angebot bestehen, wäre der Staat verpflichtet, weitere Häuser zu eröffnen. Im Gegenzug dazu kann er auch Häuser aus dem Bedarfsplan streichen, wenn nach seiner Erkenntnis ein Überangebot besteht.

Inzwischen hat der Staat die rechtliche Möglichkeit geschaffen, dass bisher öffentliche Krankenhäuser privatisiert werden (öffentliche Häuser werden in GmbH's umfirmiert oder gleich an eine private Betreiberkette verkauft). Dennoch existiert auch weiterhin der von den Landesparlamenten beschlossene Krankenhausbedarfs-Plan, und die Gesundheitsministerien der Länder sind die jeweiligen Überwachungsbehörden.

Das bedeutet, die Verantwortung zur "Sicherstellung von stationären Gesundheitsleistungen" liegt beim Staat. Der schafft die nötigen Einrichtungen, stellt dazu das nötige Personal an (dieses kann - wie überall sonst auch - streiken, wenn es mit den Arbeitsbedingungen nicht einverstanden ist) und "betreibt" das Krankenhaus, bzw. er sorgt dafür, dass andere Betreiber betreiben.

Bislang bestand auch die Regelung (davon wollen die Länder mit Macht weg und haben deshalb so gewaltig auf die Privatisierbarkeit gedrängt), dass der Staat für die Investition (d.h. Bau, Einrichtung, Ausstattung) des KH zuständig ist und die Krankenkassen "nur" die Verbrauchskosten übernehmen. Mit den Privatisierungsbestrebungen sollen - nach dem Willen der Länder - die Krankenkassen aber auch die Investitionskosten tragen.

Auch für den ambulanten Sektor ist der Staat verantwortlich. Er könnte nun - wie in vielen anderen Ländern der Welt auch - diese Aufgabe dadurch erfüllen, dass er - wie im stationären Bereich auch - selbst aktiv wird. Hat er aber nicht getan!

Zu Anfang, zu Bismarcks Zeiten, waren die Kassen-Ärzte (daher auch der Name) bei den gesetzlichen Kassen angestellt. Und die haben schon nach 10 Jahren (also 1893) den Zusammenhang zwischen Arztzahl und Kassenausgaben erkannt. Ist natürlich klar: wenn ein - weitgehend kostenloses - Angebot neu geschaffen wird, dann wird es auch in Anspruch genommen (der Bananenverbrauch in den ehemaligen östlilchen Bundesländern stieg nach der Wende aufgrund der besseren Marktversorgung ja auch sprunghaft an): je mehr Ärzte, desto höhere Kosten (damals wurde der Begriff "Kostenexplosion im Gesundheitswesen" erstmals genannt)! Und so haben die Kassen die bei ihnen angestellten Ärzte - was das Honorar und die ärzlich verordneten Leistungen anbelangt - derart unter Druck gesetzt, dass 1900 der Hartmannbund als Standesvertretung der Ärzte gegründet wurde.

Bismarck hat daraufhin entschieden, dass die Ärzte nicht mehr bei den Kassen angestellt sein dürfen, sondern über ihre Standesvertretung mit den Kassen allgemeinverbindliche Verträge aushandeln sollen. Im Dritten Reich ist der Harmannbund dann in die Reichsärztekammer überführt worden und nach dem 2.Weltkrieg wurden (wegen der wohl zu braunen Vergangenheit des HB) die "Kassenärztlichen Vereinigungen" als "Anstalten des Öffentlichen Rechts" geschaffen. Diesen KVen wurde der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung der Kassenpatienten übertragen. Das bedeutet, dass die KVen dafür zu sorgen haben (durch entsprechende Beauftragung von Ärzten und durch Verträge mit den Krankenkassen), dass die deutschen Kassenpatienten entsprechend den Vorgaben des "Sozialgesetzbuches V" versorgt werden.

Da die Politik in den letzten 30 Jahren durch über 140 Spargesetze in die eigentliche Vertragshoheit zwischen Kassen und KVen eingegriffen hat, wird die Forderung immer lauter, dass die KVen den Sicherstellungsauftrag zurückgeben (an die Krankenkassen, wo er eigentlich auch hingehörte), und natürlich "drohen" die Kassen auch immer wieder damit.

Tatsächlich kann der Politik aber nichts besseres passieren als die KVen, denn diese sind der Rechtsaufsicht der Gesundheitsbürokratie unterworfen, müssen alles, was sich die Politik so (zum Sparen) einfallen lässt, bei den Ärzten durchdrücken und sie kriegen auch noch die Prügel der Ärzte ab, die immer noch der - irrigen - Ansicht sind, die KV sei "ihre" Vertretung!

Kurz gesagt: die KV ist der Mann fürs Grobe den Ärzten gegenüber. Sie muss die Ärzte mit Subunternehmer-Verträgen drücken, sie darf die - per Gesetz begrenzten - Versicherungsgelder an die Ärzte "gleichmäßig und gerecht" verteilen, sie ist der juristisch Verantwortliche dafür, dass die ärztlichen Honorare "angemessen" sind, sie muss die Ärzte bestrafen, wenn sie sich anders verhalten als sie - nach den Sozialgerichtsurteilen - sollen dürfen. Sie muss abwägen zwischen den Interessen des einzelnen Arztes (seine erbrachte Leistung bezahlt zu bekommen) und den Interessen aller Ärtze (ausreichend Geld zum Überleben zu bekommen), sowie den Rechten der Patienten, alles notwendige zu Verfügung gestellt zu bekommen!

Kassenärzte sind - wie gesagt - Subunternehmer der KVen. Sie haben - als Selbständige - für ihre eigene Kosten- und Einkommensstruktur zu sorgen. Da sie im Staatsauftrag im sozialen Bereich tätig sind, bekommen sie ein "angemessenes Honorar", auf dessen Ermittlung sie keinen Einfluss nehmen können und gegen das sie sich nicht einmal zur Wehr setzen können (kein "Streikrecht"), weil sie ja einen Auftrag des Staates haben. Aus diesem Grund dürfen sie auch keine betriebswirtschaftlichen "(Unternehmens-)Gewinne" machen!

Mit anderen Worten: die Installation der KVen als Anstalten des Öffentlichen Rechts, die bedingungslos alles umsetzen müssen, was die Politik vorschreibt, und die Ärzte mit Knebelverträgen daran hindern muss, sich dagegen zur Wehr zu setzen (gemeint sind hier nicht nur die Ärzteeinkünfte, sondern ganz klar auch die Arbeitsbedingungen, die private Haftungssituation, die Nachforger-Situation) war einer der genialsten Schachzüge der deutschen Nachkriegspolitik.

das meint jedenfalls die Barmer Ersatzkassen (wer definiert eigentlich einen "Spitzenverdienern"?). Aber aus der Sicht der Hartz-IV-Empfänger sind sicher alle andern (darunter - neben den Ärzten - auch die PR-Abteilung der BEK) Spitzenverdiener!

Natürlich basieren diese Aussagen - wie immer, wenn es darum geht jemanden ungestraft zu verleumden - auf alten, nicht mehr ganz zutreffenden Basiszahlen, auf einer persönlich erstellten Hochrechnung und einer höchstpersönlichen Definition.

Nach meiner persönlichen Hochrechnung muss der PR-CIO der BEK dann wohl auf dem Niveau der Pleitebanken bezahlt werden, denn diese Zahlenjongleure haben ähnlich zutreffenden "Hochrechnungen" abgeliefert!

Seit dem ausgehenden 19.Jahrhundert gibt es in Deutschland die Sozialgesetze: Kranken- (1883), Unfall- (1884) und Renten-Versicherung (1889). Der deutsche Reichskanzler, erzkonservative preussische Landjunker und letzte große Macchiavellist Otto v.Bismarck hat damit aber keineswegs eine nicht vorhandene soziale Ader entdeckt!

Vielmehr erkannten die deutschen Großunternehmen mit Aufkommen der Industrialisierung haben, dass der Arbeiter, der an einer Maschine ausgebildet ist, für die Produktion ebenso wichtig war, wie die Maschine selbst: Steht die Maschine, wird nix produziert, ist der Arbeiter krank (oder verunfallt, oder er streikt), dann wird auch nix produziert.

Aus diesem Grund haben die Großfirmen (Krupp, Hösch, Thyssen, Siemens ... ) angefangen, für ihre Arbeiter "soziale Einrichtungen" zu schaffen: eine Krankenversicherung, damit der Paul möglichst schnell wieder an der Maschine war, eine Unfallversicherung, damit er (z.B. im Bergbau) ein größeres Risiko einzugehen bereit war (normalerweise hingen an einem Arbeiter 10 bis 15 Familienangehörige, die - wenn der Ernährer ausfiel - nichts zu beißen hatten), und eine Rentenversicherung, damit er sich von dem erarbeiteten Geld auch was leisten konnte und nicht alles - "für's Alter" - auf die hohe Kante legen musste (z. B. ein schickes Bergarbeiterhäuschen in der Fabriksiedlung, damit er auch nicht mehr 2 Stunden zur Arbeit laufen musste). Daneben gabs dann auch noch Animation (Bergarbeiterchöre und - kapellen, schicke Uniformen mit Federbüschen, firmen-gesponsterte Kanarienvogel-Zuchtvereine u.s.w.) - kurz, die "gelernten" Arbeiter der Großindustrie waren fein raus - und die Firma verdiente sogar noch daran!

1865 rum erschienen dann die Vertreter der deutschen Mittelstandsfirmen bei Bismarck und beschwerten sich, dass ihnen die Großindurstrie alle "guten" Arbeiter wegkaufe, der Mittelstand aber - das Rückgrat der Nation - nicht in der Lage sei, da mitzuhalten.

Bismarck kam nun auf die clevere Idee, dieses Problem mit allgemeinverbindlichen (aber natürlich nur für die Industriearbeiter geltenden) "Sozialversicherungen" anzupacken, und das Risiko gleich noch auf die nächste Generation zu verlagern.

Unter "Generationenvertrag" versteht man eigentlich nur die jahrtausende alte menschliche Verhaltensweise, dass Eltern Kinder in die Welt setzen und "ausbilden" und diese dann im Alter ihre Eltern versorgen - quasi als natürliche Altersversorgung. Davon, dass sich manche dabei ausklinken und auf Kosten anderer abgesichert sind, steht nix drin - und davon, dass eine Verwaltungsbürokratie dies wichtigtuerisch "beaufsichtigen" muss und bestens davon lebt, steht auch nix im Generationenvertrag!

Der erste Teil dieses Vertrags wurde dann auch sehr schnell vergessen: die durchschnittliche Kinderzahl einer Familie ging durch die Industrialisierung innerhalb weniger Jahre von 14 auf 2-3 zurück! Die Anzahl der Krankenkassenangestellten stieg hingegen rapide! Der zweite Teil macht uns heute - dank der zunehmenden Lebenserwartung - immer mehr zu schaffen: 1890 lebte der durchschnittliche Arbeiter (der die Rente erreicht hatte! Viele starben natürlich schon vorher!) noch 8 Monate! Heute lebt der durschnittliche Versicherte noch über 20 Jahre!

Zu Bismarcks Zeiten waren gerade einmal 14% der deutschen Berufstätigen in der gesetzlichen Krankenversicherung (AOK), ein ebenso großer Teil war weiterhin in den fortbestehenden Betriebskrankenkassen, daneben ebenfalls ein Teil in den Arbeiter-Ersatzkassen (ganz normale "Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit", die es seit 1846 gab). Der Rest war nicht versichert: keine Handwerker (die Innungskassen gab's erst nach dem 2. Weltkrieg), keine Bauern (die "Knechtekasse" gab's seit dem 3.Reich, die Bauern wurden aber erst 1970 dahinein zwangsverpflichtet), und vor allem: keine Familienangehörigen!!! Die kamen auch erst im 3.Reich dazu.

Dass die "Sozialversicherungen" ausschließlich als Produktivitäts-Versicherungen gedacht waren lässt sich auch daran ablesen, dass die Beiträge zur Krankenversicherung im ersten Entwurf zu 100% vom Arbeitgeber gezahlt werden sollten. Erst der Einspruch der aufkeimenden Sozialdemokratie bewirkte, dass in der Urform der Versicherte 10% selbst zahlen "durfte" und dabei ein Mitsprache-Recht (in den "Sozialbeiräten der Krankenversicherungen") erhielt. Damit konnten entsprechende Versichertenvertreter verhindern, dass die Kranken nur möglichst schnell wieder arbeitsfähig gemacht wurden (ohne eigentlich geheilt zu sein). Bei der Unfall-Versicherung zahlt ja heute noch ausschließlich der Arbeitgeber die Beiträge zur Berufsgenossenschaft!

Im Laufe der Jahre ist der Beitragsanteil dann auf inzwischen 50% gestiegen (aber selbst nach dem 2. Weltkrieg lag er noch bei 46%).

Auch der Prozentsatz der versicherten Bevölkerung ist im Laufe der Jahre ständig gestiegen, von Anfangs (s.o.) 14% auf inzwischen - wenn man die Privatversicherten ausklammert - alle Bundesbürger unter der Beitragsbemessungsgrenze! Und selbst die Privatversicherten sollen, was man so hört, auch noch gleichgeschaltet werden.

So hat sich im Laufe von 127 Jahren aus einer kleinen Produktivitätsversicherung eine allgemeine Krankenversicherung für die gesamte deutsche Bevölkerung entwickelt. Eigentlich gut, sollte man meinen.

Aber im Gegensatz zu den kleinen Selbsthilfe-Vereinen (als was nicht nur die BEK, sondern eigentlich auch die AOK's mal begonnen haben), die ihre Mitglieder (ob faul, fleißig, arbeitsscheu oder wehleidig) gut überblicken und ggf gegensteueren konnten (z.B."aussteuern" = rausschmeißen), haben wir jetzt jetzt eine Superbürokratie, die sich mehr auf die formaljuristische Umsetzung gleichmacherischer Gesetze konzentriert, als auf die individuelle Finanzierung für die individuelle Behandlung individuell kranker Menschen.

Außerdem weckt die gesetzliche Krankenversicherung mit ihrem Gesamtvolumen von über 200 Milliarden €uro soviele Begehrlichkeiten bei der Politik, dass sich die Politik schon lange - obwohl es sich eigentlich um eine reine Zwangsversicherung handelt wie z.B. die Kfz-Haftpflicht-Versicherung auch - ständig einmischt und an den Geldhebeln herumdreht.

Deutschland ist - laut Grundgesetz - ein "Sozialstaat". Die Sozialgesetze gelten aber - im Gegensatz zu allen anderen deutschen Gesetzen - nur für die zwangsweise betroffenen (wer unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt). Wäre Deutschland wirklich ein Sozialstaat, so müssten die Beiträge für die geseztliche Krankenversicherung von Allen per Steuern erhoben werden und die Leistungen für Alle gelten, vom Arbeitslosen bis zum "Millionär", für Berufstätige ebenso wie für Privatiers, die von ihrem Bank-, Aktien- oder Vermietungs-/Verpachtungs-Einkommen leben. Dann müssten die Politiker dafür auch die Verantwortung übernehmen, was sie jetzt nicht tun!

Im deutschen Sozialstaat heutiger Prägung gilt dagegen: die Armen unterstützen sich gegenseitig, und die Reichen genießen ihr Leben. (Wenn die Reichen dann abstürzen, zählen sie zu den Armen und müssen von den anderen Armen unterstütz werden).

Schon im Altertum war klar, dass es zum Funktionieren eines Gemeinwesen einheitlicher Regeln (Gesetze) bedarf und dass die Überwachung dieser Regeln Sache der Organe diese Gemeinwesens ist. Damit war die Rechtssprechung und die Polizeigewalt als die erste Aufgabe des Staates (gegen die "Feinde von innen") erkannt.

Als zweites musste der Staat seine Bürger auch gegen "Feinde von außen" schützen. Damit war das Militär als weiter Aufgabe des Staates definiert.

Bis zur Definition weiterer - staatlicher - Aufgaben vergingen dann nahezu 2 Tausend Jahre: Erst in der Renaissance erkannte man, dass auch die Versorgungssicherheit (nicht die Versorgung der Bürger selbst, z.B. durch den Handel) eine staatliche Pflicht ist und man fing an Straßen und Häfen zu bauen (die Straßen der alten Römer waren eher Militärstraßen!).

Zweihundert Jahre später entdeckte man auch die Nachrichtenweitergabe als staatstragenden Faktor (wer über schnelle und sichere Kommunikationswege verfügte, konnte nicht nur militärisch schneller reagieren, sondern auch andere Bereiche schneller und damit sicherer und effektiver steuern).

Im 19.Jahrhundert wurden dann vier weitere Bereiche (das Bildungssystem = Schule), die Verlässlichkeit des Privatbesitz-Rechts (Notariate) und das Gesundheitswesen als staatsrelevant erkannt.

Die allgemein-relevanten Bereiche (Recht und Gesetz, Militär, Verwaltung, Post- und Bildungswesen) nahm der Staat unter die eigenen Fittiche und übertrug diese Aufgaben den "Beamten", Menschen, die mit allem Nötigen versorgt ("alimentiert") werden, um wirtschaftlich unabhängig, und damit nicht in ihre beruflichen Verantwortung erpressbar zu sein.

Die andere Bereiche, die zwar staatsrelevant, aber mehr dem persönlich-privaten Bereich zuzurechnen waren (Notare für das private Vertragswesen oder Ärzte für die Gesundheitsversorgung) wurden zu "Professionen" ernannt. Diese Wort bedeutet "im (staatlichen) Auftrag handeln", also eine Aufgabe für den Staat, das Gemeinwohl, übernehmen. (Der heutige umgangssprachliche Begriff "professionell" bedeutet eigentlich "so gut und verantwortungsbewußt, als würde mann in staatlichem/hoheitlichem Auftrag handeln")

Damit ist klar, dass der (Kassen-)Arzt nicht nur dem Patienten dient, sondern auch dem Staat, und nichts tun darf, was den Staat unangemessen schädigt oder belastet: Daraus leitet sich z.B. die Wirtschaftlichketisverpflichtung des SGB V ab. Daraus wird aber auch klar, dass der Arzt als Fachmann/Gutachter/Richter entscheiden muß, was dem Patienten zuzumuten ist und was der Staat (an Kosten, Arbeitsausfall o.ä.) tolerieren muss.

Solange die staatlichen Einnahmen schneller wuchsen, als die Ausgaben im Gesundheitswesen steigen konnten (bis Mitte der 60er Jahre), war das denn auch kein Thema. Aber seit 1969 wurde der Politik bewußt, dass das nicht mehr lange funktioniert und bereits 1974 wurde das erste "Spargesetz" für das Gesundheitswesen erlassen.

Seither hat der Staat in über 140 Spargesetzen versucht, die Ärzte dazu zu bringen/zwingen, die Entscheidungsgrenze, was das Gemeinwohl gegenüber dem Einzelnen tragen muss, zu senken.

Klartext: Der Arzt ist zwar der Fachmann und der Arzt ist auch verantwortlich, aber der Staat schreibt im - per (strafbewehrtem) Gesetz - immer stärker vor, dass er das nicht darf. Natürlich kann der Staat nicht in den Einzelfall eingreifen, also sagen, dieses oder jenes Medikament darf nicht verschrieben werden, oder diese oder jene Untersuchung darf nicht so häufig gemacht werden, weil sie zu teuer ist (Dann wäre ja alles einfach). Aber das tut er ja nicht, da wäre er ja - juristisch - angreifbar. Nein, er sagt, die Gesamtkosten, bzw. die Gesamtzahl einer bestimmten Untersuchung eines Arztes dürfen eine bestimmte Gesamtmenge nicht überschreiten - und wie sich der Arzt das Geld oder die Untersuchungen dann einteilt, das ist seine Sache.

Der einzelne Patient hingegen hat aus dem SGB V einen Rechtsanspruch dem Arzt gegenüber, dass alles, was "notwendig, zweckmäßig, ausreichend ist und dem Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht" für ihn eingesetzt wird. Würde dies aber in letzter Konsequenz wirklich umgesetzt werden, wäre das Gesundheitswesen nicht finanzierbar: die Kosten lägen beim Dreifachen des heutigen und die Arbeitsausfallzeiten wären so hoch, dass die Wirtschaft zusammenbrechen würde!

Dass dies für die Politiker ein unlösbares Problem darstellt - zumindest in der heutigen Form der Gesundheitsgesetzgebung - ist offensichtlich. Aber über nahezu 30 Jahre hat sich die deutsche Politik diesem Problem verschlossen, versucht, die Verantwortung auf die Ärzteschaft abzuwälzen und alle Hinweise und Lösungsvorschläge von ärztlicher Seite als "nicht gesetzeskonform" bis als "unsozial" abgetan, ohne jemals die geringsten eigenen Ideen zu entwickeln.

Natürlich ist es klar: die Gesundheit (und damit auch die Zukunft) des einzelnen Menschen ist diesem alles wert, besonders dann, wenn es die Anderen bezahlen müssen. Und das bedeutet: unbegrenzte/unbegrenzbare Kosten. Solange die Politik aber der Doktrin anhängt, dass jedem Bürger "alles" zu Verfügung gestellt werden muss und alles andere gegen den Sozialstaatsgedanken verstoßen würde, dafür aber nicht ausreichend Geld vorhanden ist (was es nie sein kann), dann existier hier ein Dilemma.

Dieses Problem kann auch nicht dadurch gelöst werden, dass man gebetsmühlenartig von "Einsparmöglichkeiten", "Rationalisierungsreserven" oder "Kommunikationsdefiziten" faselt. Das - wäre da heute tatsächlich noch was zu holen - würde das Problem allenfalls verschieben. Wenn die Politiker dann sagen, das geht uns jetzt nix an, das sollen unsere Nachfolger machen, dann ist das im höchsten Grad verantwortungslos und verwerflich!

Nachdem ich aus Kommentaren auf dieser Seite und auf manch anderen Blogs ein fundamentales Unverständnis über unser Gesundheitssystem erkennen muss (das ist keineswegs als Vorwurf zu sehen, sondern leider die bedauernswerte Realität in unserem Land), werde ich versuchen, in diese Unkenntnis ein wenig Licht zu bringen. Manche Sachen sind nicht leicht zu verstehen, manche gar nicht. Aber so ist das mit der Gesetzgebung und der Politik: sie müssen irgendwie zu einem tragbaren Ergebnis kommen, egal wie.

Die einzelnen Kapitel werden dann unter "Themen", "unser Gesundheitssystem" gelagert.

Da wird im Frühjahr unter großem Getöse und Trara von allen ärztlichen Berufsverbänden ein "Kassenärztetag" mit "Großveranstaltung" und "Groß-Demo" für den September (also vor der Wahl ) geplant um den Kassenärzten noch rechtzeitig eine politische Stimme zu geben - und die Kassenärztliche Bundesvereinigung erklärt sich bereit, das zu organisieren.

Jetzt fand der "Tag" statt, gestern (!!!) an einem Dienstag, Vormittag, wo sich Kassenärzte üblicherweise in ihrer Praxis herumtreiben, unter gänzlichem Ausschluss der arbeitenden Kassenärzte, dafür aber unter Präsenz der in diesen Fällen üblichen Verdächtigen (Verwaltungsbürokratie, Politik und Presse) - in einem Berliner Nobelhotel vor halbleerem Saal, wie die Presse hämisch vermeldet.

Und was wird dann besprochen und auf den heutigen Titelseiten kolportiert? Dass sich "Ärzte von Kliniken für Ein- und Überweisungen bezahlen lassen"! Und alle schreien wieder "Pfui, das muss verboten werden!"

Mit anderen Worten: Passend zum Wahlkampf werden Ärzte mal wieder - sogar von der eigenen "Führung", die inzwischen aber beim Staat angestellt ist - in der Öffentlichkeit unglaubwürdig gemacht, wenn sie um bessere Arbeitsbedingungen kämpfen und auf (derzeit schon bestehende) Versorgungslücken aufmerksam machen! Nun, das hat Herr Dr.Köhler (Vorsitzener der KBV und Hauptredner "der Ärzte") natürlich auch getan. Aber wenn ich erst schimpfe "Die Ärzte sind alle Verbrecher" und darauf anschließe "außerdem gibts immer weniger", was wird die Presse wohl berichten?

Die Tatsache, dass insbesondere Augenkliniken für die Zuweisung (vornehmlich zu Nicht-Kassenleistungen) "Aufwandsentschädigungen" ausspucken, ist seit Jahren bekannt und wurde nie groß moniert, wenngleich nicht gerade als besonders ethisch angesehen. Wenn das inzwischen auch Kliniken der öffentlichen Hand machen, muss man sich schon fragen ob sich da in Ballungsgebieten nicht die einzelnen Kliniken gegenseitig Patienten abjagen und so versuchen, die eigene Auslastung zu optimieren - selbstverständlich mit Wissen der Träger und der Krankenkassen!

Hier auf dem Land gibt es sowas nicht. Im Gegenteil, ich habe eher Schwierigkeiten, meine Patienten stationär unterzubringen! Und genau hier, auf dem Land, wo es keine Ärzte-Schmiergelder gibt, genau hier ist der Ärztemangel am größten, ist der Nachwuchs - wenn es ihn denn überhaupt noch gibt - am allerwenigsten bereit hinzugehen und gerade hier muss man sich dann von den alten, verbliebenen Patienten im Arztgespräch genau diese "Weisheiten" aus dem "Landboten" anhören!

Dann macht doch euern Dreck alleene! Wenn der letzte Deutsche Hausarzt das Licht ausgeknipst hat, werdet ihr schon sehen, wo ihr bleibt! Bis dahin wird's die Politik geschafft haben 30% für Krankenkassenbeiträge einzufordern und gleichzeitig die Leistungen auf Null herunterfahren (die Kassen haben dann ja noch viel mehr Regulierungs- und Kontrollbedarf!). Und die Wenigen, die noch wirklich produktiv (nicht verwaltend, kontrollierend, überwachend oder sonst wie wichtigtuerisch) tätig sind, werden sich überlegen, ob sie das nicht besser im Ausland tun.

Kostenstruktur Allgemeinärzte:

Allgemeinarzt	in Einzelpraxis	in Gemeinschaftspraxis*
durchschnittlicher Umsatz	234.000,-€	217.727,-€
durchschnittliche Kosten	123.786,-€	94.429,-€
verbleibt durchschnittlicher Reinertrag	110.214,-€	122.797,-€

* bei durchschnittlich 2,2 Ärzten/Gemeinschaftspraxis

Kostenstruktur Internisten:

Internist	in Einzelpraxis	in Gemeinschaftspraxis**
durchschnittlicher Umsatz	319.000,-€	363.750,-€
durchschnittliche Kosten	168.432,-€	198.607,50€
verbleibt durchschnittlicher Reinertrag	150.568,-€	165.142,-€

** bei durchschnittlich 2,4 Ärzten/Gemeinschaftspraxis

Durchschnittliche Reinerträge 2007

Allgemeinarzt	110.000,-€
Neurologe/Psychiater	120.000,-€
Kinderarzt	125.000,-€
Frauenarzt	133.000,-€
HNO-Arzt	135.000,-€
Augenarzt	140.000,-€
Internist	151.000,-€
Urologe	161.000,-€
Orthopäde	165.000,-€

Dazu sei angemerkt, dass

a) der "durchschnittliche Reinertrag" natürlich nicht dem Brutto-Einkommen des Angestellten entspricht, sondern dem
Brutto-Einkommen +
Lohnnebenkosten +
Tilgungskosten der Praxisinvestitionen

b) "durchschnittlich" bedeutet, dass die Hälfte aller Betroffenen (Ärzte) d a r u n t e r liegt (die andere Hälte natürlich darüber)!