Der Landarsch

Die ärztliche Honorierung im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen ist grundsätzlich unterschiedlich zum privaten Bereich. Während hier der Patient dem Arzt das Honorar für seine Leistung schuldet, ist der Kassenpatient (sogar wenn er freiwillig versichert ist) von jeglicher Eigenhaftung befreit. Hier tritt die Krankenkasse ein.

Allerdings – und da sind wir wieder beim Staat und seinen Planbarkeitsansprüchen – hat sich der Gesetzgeber eine elegante Lösung geschaffen: Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen nicht für die tatsächlich erbrachten ärztlichen Leistungen, sondern - quasi - für das „gesund erhalten“, bzw. „gesund machen“ ihrer Versicherten.

Zu diesem Zweck zahlen die gesetzlichen Krankenkassen einen vertraglich vereinbarten Betrag p r o V e r s i c h e r t e n an die jeweilige Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), in der der/die Versicherte ihren Hauptwohnsitz hat. Die Kassen tun dies "mit befreiender Wirkung", d.h.: mehr gibt's nicht! (wie bei 'ner Flatrate: "Ätsch, wir haben schon bezahlt").

Die Ärzte erbringen alle (WANZ)-Leistungen (entsprechend SGB V) und rechnen sie nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) mit „ihrer“ KV ab. Dieser EBM enthält aber nicht €uro-Beträge (mit geringen Ausnahmen, z.B. Auslagen für Fahrtkosten oder Porti), sondern Punkte (ein normaler Hausbesuch erbringt z.B. 440 Punkte). Die KV sammelt nun alle erbrachten Punkte von allen Ärzten, addiert sie zusammen, teilt die Gesamteinnahmen durch die Gesamtpunktzahl und ermittelt daraus den Punktwert. Daraus ergibt sich somit ein ständig floatender Punktwert (so war es bis 2008). Bei Einführung dieses Systems 1998 war der Punktwert als Berechnungsgrundlage mit 10 Pfennig kalkuliert worden. Dieser Wert wurde allerdings nie erreicht, meist schwankte er zwischen 8,6 und 9,2 Pfennig (bzw. nach Einführung des €uro mittlerweile zwischen 3,5 und 4,2 Cent). Da die Tendenz (wegen steigender Leistungen/Leistungsbedarf) kontinuierlich nach unten ging, wurden schon sehr schnell erneut mengenbegrenzende Maßnahmen eingeführt, obwohl die eigentlich durch dieses System abgeschafft werden sollten!

Inzwischen ging’s mit diesen Trixereien hin und her, mal wurde das eine gefördert und das andere abgestaffelt, dann wieder umgekehrt. Dann wurden neue Leistungsbeschreibungen eingeführt und wieder verworfen. Inzwischen ist man – obwohl, bzw. weil sogar jetzt die Anzahl der möglichen ärztlichen Leistungen und ihrer Beschreibungen, Ausschlüsse, zwingenden und fakultativen Leistungsinhalte und die Fachgruppengrenzen 2 Bände mit insges. 1370 Seiten (!) umfasst – darauf gekommen, dass ein Großteil der ärztlichen Leistungen ja „fachgruppen-typisch“ ist (z. B. beim Allgemeinarzt: Anamnese, Untersuchungen, Verbände, Spritzen, EKG’s, u.v.m.) und sich ja über alle Patienten „nivelliert“ (besonders wenn man eine große Praxis hat und nix Außergewöhnliches macht). Daher man hat daraus eine „Grundpauschale“ (Allgemeinmedizin = 900 Punkte für Erwachsene, 1000 Punkte für Kinder < 5 Jahre und 1020 Punkte für Rentner) gebastelt, die 50 bis 80% der ärztlichen Leistungen (je nach Fachgebiet) umfasst. Die verbleibenden (fachgruppenspezifischen) Leistungen sind in den meisten Fachgebieten dann nur noch marginal (außer Labor, da gibt’s weiterhin ca. 900 einzelne Leistungen).

Aber selbst diese Zusammenfassung konnte nicht verhindern, dass die Leistungsmenge nicht trotzdem gestiegen, und der Punktwert wieder nach unten abgefallen ist. Damit dies zukünftig nicht mehr sein soll (Anm.: aberwitziges politisches Wunschdenken!) und „der Arzt endlich verlässliche Planungsdaten bekommt“, hat man 2009 ein „Praxisbudget“ eingeführt. Das bedeutet, dass die Gesamtmenge aller Leistungen, die man im selben Quartal des Vorjahres erbracht hat, zu einem festen Punktwert von 3,5 Cent vergütet wird (beachte: die Berechnungsgrundlage für diese Gebührenordnung war 10 DPf, bzw. 5,12 Cent!). Alles, was darüber hinaus erbracht wird – ganz egal, ob notwendig (z.B. wegen einer Grippe-Epidemie oder weil der Nachbarkollege sich ohne Nachfolger in die Rente verabschiedet hat und man plötzliche 500 Patienten mehr zu versorgen hat) oder nicht notwendig (z.B. überflüssiges, aber gut dotiertes neues Gerät angeschafft) – wird mit einem Punktwert von ca. 1 Cent (also nur 20%der Kalkulationsbasis!) honoriert. Moralisch-betriebswirtschaftliche Begründung (Anm.:eher wohl hilfloses Schönreden)dafür ist (die aber leider nur in wenigen Ausnahmefällen zutrifft), dass die Praxiskosten ja durch die intrabudgetären Einnahmen abgedeckt sind. Dass viele Leistungen (insbes. bei Fachärzten) von den Geräte-Betriebskosten abhängen, wird hier - im Gegenteil - sogar gezielt als „steuernd“ eingeplant!

Dieses Praxisbudget ist eine Punktemenge, gebildet aus der Anzahl der Patienten und der individuellen Leistungsmenge pro Patient im Vorjahresquartal der jeweiligen Praxis. Das heißt, dass Praxis A durchaus (bei den eigentlich gleichen Patienten) ein deutlich höheres Budget haben kann wie Praxis B. Hintergedanke ist der Fleiß, ob ein Arzt selbst viel tut oder eher gleich zum Kollegen überweist. Hat der Arzt jedoch ein notwendiges und sinnvolles Gerät neu angeschafft (z.B. Langzeit-Blutdruckmessung oder Langzeit-EKG) und dafür die Qualifikation in vielen Stunden Weiterbildung neu erworben, und betreut daraus dann mehr Patienten selbst, die er früher an andere Kollegen überwiesen hat: das interessiert nicht, er bekommt deshalb kein höheres Budget. Der andere Kollege, der dieses Gerät im Vorjahr hatte, inzwischen nicht mehr benutzt und jetzt die Leute überweist, behält hingegen die Mehr-Budget-Punkte und kann sie anderweitig (ggf sogar für „Überflüssiges“) nutzen!

Dazu kommt, dass dieses Praxisbudget nur eine Punkte-Option ist: die Punkte/Leistungen müssen erbracht und abgerechnet werden. Wird das Budget nicht ausgeschöpft, verfällt der Rest (Anm.: es wird nur bezahlt, was tatsächlich erbracht wurde), zum anderen wird das Budget im nächsten Jahr entsprechend reduziert! Kurzum: auch weiterhin Hochleistungssport im Hamsterrad!

Damit noch nicht zu Ende, die Praxisbudgets decken – je nach Fachgruppe unterschiedlich – nur zwischen 70% und 90 % der typischen Praxis- und Fachgruppenleistungen ab. Ein politisch gewünschter Teil (z.B. dringende Hausbesuche, Notfalldienste, Teilnahme an DMP’s und Hausarztmodellen) ist aus dem Budget herausgenommen, aber so berechnet, dass diese Leistungen erbracht werden müssen, damit man auf das Vorjahreshonorar kommt. Auch hier ist das Problem, dass diese Leistungen auf den Durchschnitt der Fachgruppe gerechnet sind, von den einzelnen Praxen aber zu einem unterschiedlichen Anteil erbracht werden: wer hier viel tut, gewinnt, wer wenig tut (z.B. weil er keine hausbesuchs“fähigen“ Patienten betreut) verliert! Hier wird also eindeutiger politischer Druck gemacht, damit bestimmte Leistungen erbracht werden, die zwar u.U. nicht den WANZ-Vorschriften des SGB V entsprechen, aber politisch gewünscht sind (macht sich ja so gut: „Wir fördern die Hausbesuche“)!

Soviel zur Berechnung des kassenärztlichen Honorars. Weiter geht’s dann mit dem dafür tatsächlich zur Verfügung gestellten Geld und den Gefahren durch die Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Hat der Mensch - im Normalfall unseres Lebens - ein Bedürfnis, das er nicht selbst lösen kann, bedient er sich dazu einer Hilfsperson, die ihm a) Zeit, b) Wissen und Fähigkeiten und c) Werkzeug und Maschinen
zur Verfügung stellt. Dafür berechnet diese Person einen Preis, denn sie muß von dieser Tätigkeit ihre eigene Lebenskosten bestreiten (a), auch die Zeit und die Kosten der Aus- und Weiterbildung davon finanzieren (b) und die Anschaffungskosten für Werkzeug und Maschinen erwirtschaften (c).

Dieser Preis kann natürlich die Leistungsfähigkeit des Kunden übersteigen. Und so muss sich der Kunde bei jeder Kauf- oder Auftragserteilungs-Entscheidung die Frage stellen, ob er sich den Preis überhaupt leisten kann und ob ihm der Preis das Ergebnis wert ist.

Im Gesundheitsbereich ist die Sache leider nicht so klar: man lebt nur einmal (außer man heißt James Bond) und viele ärztliche Untersuchungen oder Therapieen sind so teuer, dass es sich nicht jeder leisten kann. Die Konsequenz wäre: leiden oder sterben. Das widerspricht aber unseren heutigen Wertvorstellungen.

Ein weiterer Fakt ist, dass der Mensch ja auch Teil des Staates, seiner Produktivität, seiner sozialen Verantwortung etc. ist. Also hat auch der Staat ein Interesse, dass der Bürger (im umfassenden Sinn) "gesund" und damit seinerseits "produktiv" ist.

Neben den oben genannten 3 Preisgrundlagen hat sich in der Marktwirtschaft als viertes noch der "Gewinn" hinzugesellt, also der Preisaufschlag, den der Anbieter noch draufsetzen kann bis der Kunde das Interesse verliert. Wenn das Interesse (wie bei Gesundheit) nahezu unbegrenzt ist, wird die Sache problematisch: der Anbieter könnte theoretisch jeden Preis verlangen. Daher ist der Staat daran interessiert, diese Entwicklung zu unterbinden. Einer dieser Lösungsansätze ist z.B., dass im gesamten Gesundheitsbereich (auch im Privatbereich) kein "Unternehmensgewinn" vorgesehen ist. Deshalb behält sich der Staat einen direkten Zugriff auf die ärztliche Honorar-Systematik vor, z.B. in dem er eine "Gebührenordnung für Ärzte" GOÄ erlässt (siehe Kap. 4.a) oder indem er (über Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen) eine Kassen-Gebührenordnung ("Einheitlicher Bewertungsmaßstab" EBM) erarbeiten lässt und diese ebenfalls der staatlichen Aufsicht unterstellt.

Die wesentliche Frage ist jedoch, wie soll ärztliche Leistung bezahlt werden.

Das eine Extrem ist die "Einzelleistungsvergütung", d.h. jede Leistung (z.B. eine Operation, ein Verband, eine Blutuntersuchung) wird einzeln bezahlt. Das bedeutet, dass der Arzt ein Interesse hat, dem Patienten möglichst viele Untersuchungen (seltener, aber auch möglich: Behandlungen) angedeien zu lassen, damit er selbst möglichst viel verdient. Der Patient ist hier zwar optimal versorgt (und hat keineswegs etwas dagegen einzuwenden), aber diese Form der Honorierung ist die gefährlichste, was die Kosten anbelangt für Staat/ges. Krankenkassen oder Privatversicherungswirtschaft als Kostenträger.

Das anderer Extrem ist die "Fall-Pauschale". Hier wird pro Fall, d.h. kranker Patient, nur ein Fixbetrag gezahlt. Der Arzt trägt dabei das volle Krankheitsrisiko seiner Patienten. Hier gewinnt der, der möglichst viel Leicht-Kranke hat. Wer mehrere Schwer(st)-Kranke unter seinen Patienten hat, kann schon fast zumachen. Dagegen ist dies bezgl. der Bezahlung das günstigste für die Kostenträger, da diese ja nur noch pro (krankem) Kopf zahlen müssen.

Zwischen diesen beiden Extremen gibt es mannigfaltige Abstufungen und Variationen, z.B.

-als Kopf-Pauschale ("Capitation" wie in England), wo der Arzt pro eingeschriebenem Versicherten einen bestimmten Betrag erhält und daraus alles, auch die Folgekosten (Krankenhausaufenthalt, Medikamente etc.) bezahlen muss: der Rest ist dann sein Honorar. Nachteile: Patienten werden medikamentös nur sehr sparsam traktiert und Krankenhauseinweisungen sind Seltenheit.

- als Komplexpauschalen, d.h. nicht jeder Handgriff wird bezahlt, sondern eine ganzer (krankheitsorientierter) Komplex. Nachteil: wenn nicht alle vorgeschribenen Inhalte erbracht werden (können) kann gar nichts abgerechnet werden, somit wieder Zunahme der u.U. unnötigen oder unsinnigen Maßnahmen.

- als krankheitsorientierte Pauschale ("Diagnosis related groups" DRG's, wie derzeit in den deutschen Krankenhäusern und in etlichen anderen Ländern der Welt), d.h. für eine bestimmte Krankheit gibt es - over all - einen bestimmten Gesamtbetrag. Nachteil: Nach dem Motto "es gibt keinen gesunden Menschen, nur einen Patienten, der nicht ausreichend untersucht wurde" bzw. "suchet, so werdet ihr finden", werden Krankheiten entdeckt (und abgerechnet), die gar nicht relevant sind. Außerdem das sog. "upcoding", d.h. einfache Krankheiten werden als "Verdacht auf schwere Krankheiten" angesehen, ausdiagnostiziert und abgerechnet (z.B. "leichte Erkältung" als "Verdacht auf Bronchopneumonie").

- daneben kommen noch Budgetierungen aller Art hinzu (Begründung: "der Tag hat auch für den Arzt nur 24 Stunden: wenn er mehr Patienten betreut, hat er für den einzelnen weniger Zeit") nach Menge, Sinhaftigkeit und Leistungsumfang (ein Untersuchungsbefund ändert sich nicht so schnell, also ist diese Untersuchung z.B. nur ein mal im Quartal sinnvoll) oder auch nach staatlichen Steuerungsüberlegungen (bestimmte Untersuchungen sollen nicht so häufig gemacht werden, weil das unnötige Folgekosten verursachen würde, z.B. Knochendichtemessung, Baby-Fernsehen)

- und dann gibt es natürlich noch die Budgetierungen aufgrund staatlicher Zahlungsunfähigkeit/ -unwilligkeit. Die Politik sagt: für den Gesundheitsbereich haben wir im Bruttosozialprodukt nur so und soviel Geld insgesamt zu Verfügung, das andere brauchen wir für Polizei, Militär, Sozialbereich, Beamtenbesoldung, Subventionen, Ernährung, Bekleidung, Verkehr, Kommunikation u.s.w. Also "muss das reichen" - unabhängig davon, was "medizinisch sinnvoll" ist, bzw. was den WANZ-Vorschriften (Wirtschaftlich, Ausreichend, Notwendig, Zweckmäßig) des SGB V entspricht.

Mit anderen Worten, es ist für die Politik gar nicht so leicht, eine gerechte Lösung des ärztlichen Honorar-Problems zu finden. Darüber habe sich schon Dutzende von Sozial-Wissenschaftlern den Kopf zerbrochen. Das Problem ist nur das Rumgeeiere!

Der Arzt muss von seinem Einkommen nicht nur selbst leben, sondern auch seinen finanziellen Verpflichtungen nachkommen (Personallöhne, Bankverbindlichkeiten, Materialverbrauchskosten, u.v.m.). Also brauht er - wie jeder andere Unternehmer auch - verlässliche Daten um die notwendigen Planungen zu machen. Aber diese sind einfach nicht vorhanden und werden obendrein ständig schneller geändert, als man reagieren kann.

Das einzig Verlässliche an unserer derzeitigen Situation ist, dass das gesamte Geld nicht ausreicht, um das zu erbringen und zu honorieren, wozu sich die Ärzte aus dem SGB V verpflichtet fühlen. Andererseits sind die Ärzte nicht bereit, dass ihnen die Politik ihre (der Politik) Kosten-Verantwortung für "das Ganze" hinschiebt und die Juristen gleich hinterherschickt, damit die sich um die ärztliche Verantworlichkeit dem einzelnen Patienten (aus dem SGB V) gegenüber kümmern

Während meiner Studentenzeit in den 70ern lernte ich einen Arzt aus dem hinteren Bayerischen Wald kennen. Dieser berichtete mir glaubhaft, dass er fast keine Kosten für Lebensmittel habe, das würden ihm seine Patienten alles aus Dankbarkeit kostenlos vorbeibringen (incl. der Weihnachtsgans). Diese Zeiten sind lange vorbei. Ich habe außer ein paar Eiern und (derzeit) 1 Zentner Wallnüsse noch nichts wesentliches erhalten (natürlich ein paar kleine Aufmerksamkeiten und Dankeschön's). Meinen Nahrungsbedarf abdecken kann ich damit aber nicht!

Der Arzt hat - wie jeder andere Beruf auch - Anspruch auf eine angemessene Bezahlung. Was "angemessen" ist, entscheidet (für seine „Professionen“, siehe Kap. 2) der Staat per Gesetz. Dazu erlässt der Bundestag, auf Empfehlung des Gesundheitsministeriums (nach Vorschlag durch die Ärztekammer) eine "Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)" (wie es auch vergleichbare Gebührenordnungen für Rechtsanwälte, Architekten, Steuerberater und Notare gibt). Wie weit die Vorschläge der Ärztekammern dabei Berücksichtigung finden liegt im Ermessen des Ministeriums. In der Vergangenheit war dies des Öfteren nicht der Fall, obwohl die Ärztekammern - als Anstalten des Öffentlichen Rechts - verpflichtet sind, auch die Interessen des Staates zu berücksichtigen.

Diese Gebührenordnung besteht aus dem Leistungsverzeichnis der definierten "Gebührenordnungspositionen (GOP)" (=Leistungsbeschreibungen) und den dazu gehörigen Honoraren in €uro für einen "einfachen" Fall. Dieser Wert unterliegt dem Steigerungsfaktor, der den Schwierigkeitsgrad der Erbringung abbilden soll und für Ärzte vom 1,0-fachen bis zum 3,6-fachen reicht. Für eine ärztliche Leistung mit "durchschnittlicher Schwierigkeit" gilt der Steigerungsfaktor 2,3, das ist die Mitte aus 1,0 und 3,6 (bei Rechtsanwälten und Steuerberatern liegt der Steigerungsfaktor zwischen 1,0 und 36, und der üblicherweise angewandte Faktor liegt bei ca. 30, also weit jenseits des „Durchschnittlichen“). Für Technische Leistungen (z.B. Labor-Untersuchungen) ist der Höchst-Steigerungswert inzwischen vom Gesetzgeber auf den 1,8-Fachen Satz beschränkt worden.

Der Steigerungsfaktor muss für jede Leistung einzeln angegeben werden. Will der Arzt einen Steigerungsfaktor von 2,4 oder höher ansetzen, so muss er dies mit der Schwierigkeit der Erbringung für jede einzelne Leistung begründen. Will er einen Steigerungsfaktor höher als 3,6 ansetzen, so muss er den Patienten vorher darüber aufklären und eine "Abding"-Erklärung unterschreiben lassen. Eine derartige Erklärung unterschreiben zu lassen, nur weil der "Herr Professor" darunter nicht arbeitet, ist nach dem Gesetz unzulässig, aber leider die Normalität (und nährt die Annahme von den „reichen Ärzten“)! Je nach Selbstwertgefühl mancher Professoren u.ä. wird ohne mit der Wimper zu zucken ein Steigerungsfaktor von 10,0 und mehr gefordert: Sollte der Patienten damit nicht einverstanden sein, könne er ja zum "normalen Doktor" gehen. (Mir berichtete aber auch mal ein Kollege, der als Oberarzt den Herrn Professor vertreten hatte und dem Herrn Multimillionär eine Rechnung über 3,6 gestellt hatte, dass sich dieser Patient "beschwert" habe, "so wenig sei ihm seine Gesundheit denn doch nicht Wert und mein Bekannter solle ruhig - wie der Herr Professor auch - den 8-fachen Steigerungssatz ansetzen. Er, der Patient, sei schließlich sehr zufrieden gewesen". Na ja, soll’s geben).

Inzwischen sind in Deutschland nur noch knapp 15% der Bevölkerung Privatpatienten. Sozial- und finanzpolitisch wichtig ist dies für den Staat dennoch, da alle Beamten als Privatpatienten gelten (sie werden ja „alimentiert“, d.h. der Staat muss sich um sie kümmern und darf ihnen dazu auch keine „Selbst“verantwortung“ auferlegten; dafür kämpfen jedenfalls die Beamtenvertretungen mit Klauen und Zähnen!). Und so hat die Politik ein vitales Eigeninteresse daran, dass die GOÄ nicht ständig den aktuellen Bedürfnissen angepasst wird, sondern hinterherhinkt. Damit die Politik daraus aber keinen unberechtigten Vorteil ziehen kann, haben Sozialgerichte schon vor 30 Jahren festgelegt, dass ärztliche Leistungen, die (noch) nicht in der GOÄ enthalten sind, mit so genannten „Analog-Ziffern“ abgerechnet werden können, das heißt: analog einer andern, in Zweck und Leistungsumfang vergleichbaren Ziffer. Lange Zeit haben nämlich gerade die Beamten-Beihilfestellen die Meinung vertreten, derartige Leistungen dürften überhaupt nicht erbracht (und damit natürlich nicht abgerechnet) werden! Nur leider sind auch Richter (alimentierte) Beamte, und die lassen sich nicht von anderen (niedrigeren) Beamten vorschreiben, dass sie nur nach der Medizin von vor 20 Jahren behandelt werden dürfen!

Die letzte GOÄ-Novellierung fand 1995 statt, das heißt, dass nicht nur der Leistungskatalog inzwischen 13 Jahre alt ist (als ob es in diesen Jahren keinen medizinischen Fortschritt gegeben hätte!!), sondern dass auch die Honorierung seit 13 Jahren gleich geblieben ist. Dabei waren – gegenüber der davor liegenden GOÄ-Novellierung von 1984 die Honorare in den meisten Bereichen (nicht nur im Bereich des inzwischen weitgehend automatisierten Labors, sondern auch bei „höchstpersönlichen“ Arztleistungen) sogar abgesenkt worden (währen im gleichen Zeitraum die Honorare für Rechtsanwälte um nahezu 100% gestiegen sind)!

Die Privat-Rechnung („Liquidation“) schuldet der Patient dem Arzt. Daher ist es völlig irrelevant, ob die private Krankenversicherung bzw. die Beamten-Beihilfestelle bei der Rückerstattung Zicken machen, das sei „nicht wirtschaftlich“ oder „nicht notwendig“, oder was den Brüdern sonst noch an Ausreden einfällt. Es ist auch für den Arzt nicht hinnehmbar, dass – weil die Beihilfestellen von ihren Beamten jährliche Abrechnung der Gesundheitsausgaben fordern (für diese Bequemlichkeit gibt es keinerlei gesetzliche Grundlage) – der Arzt bis zu einem Jahr auf die Bezahlung seiner Honorarforderung wartet, nur weil Beamte erst das Geld von der Beihilfestelle haben wollen, bevor sie es an den Arzt weitergeben.

Hat der Patient Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung (ob die Rechnung richtig erstellt ist, ob die aufgeführten Leistungen alle erbracht wurden bzw. ob manche Leistungen nicht in anderen enthalten sind o.ä.) kann er sich an die Schiedsstellen der jeweiligen Landesärztekammer wenden. In den meisten Fällen sind die Rechnungen aber schon deshalb richtig, weil sie inzwischen von vollautomatischen - von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zertifizierten - Computerprogrammen erstellt werden, die für den Arzt nicht manipulierbar sein dürfen. Allenfalls liegt eine betrügerische Abrechnung vor (zum Glück seeeehr selten, aber auch Ärzte sind Menschen) – und die sollte selbstverständlich überprüft und ggf nicht bezahlt werden (z.B. wenn der Herr Professor gar nicht im Haus war und die Visite vom Assistenzarzt gemacht wurde, der Professor aber trotzdem „liquidiert“).

In den letzten Jahren haben insbesondere Privat-Versicherungen angefangen Nebelkerzen zu werfen. Sie argumentieren: Wenn der Durchschnitts-Steigerungssatz (2,3) das „Normale“, also der „Regelsatz“ (= frei erfundener Begriff!) ist, dann müsste die eigentliche „durchschnittliche Leistung“ die Mitte zwischen 1,0 und 2.3, also 1,7 sein und sie definieren diesen 1,7-fachen Satz als den „Durchschnitts-Regelsatz“ – mit Verlaub: ein Quatsch, der aber dennoch ständig in der öffentlichen Argumentation wiederkehrt! Die Privatversicherungen haben lediglich Probleme, ihre Gewinne weiter hoch zu halten bzw. noch höher zu schrauben, wenn die Ausgaben weiter steigen, die Versicherungsbeiträge aber aus Marktgründen nicht ausreichend „angepasst“ werden können. Die Politik würde ja nur zu gerne auf diesen Zug aufspringen, aber da diese Argumentation dann auch auf Rechtsanwaltshonorare „durchfärben“ könnte, geht da leider gar nix!

Letztendlich darf nicht vergessen werden, dass die Honorare der GOÄ nicht höher sind, als sie sein sollten, sondern dass die GKV-Honorare zwangs-abgesenkt sind! Der Staat fordert für die gesetzlich kranken-zwangsversicherten Bürger einen Bonus, "weil der Arzt sein Geld - im Rahmen der (ständig geänderten Gesetze) - sicher ausbezahlt bekommt", während bei Privatpatienten ein übliches "unternehmerisches Risiko" besteht!

P.s.: Auch die Heilpraktiker, obwohl keine Ausbildungsberufsgruppe (was nicht heißen soll, dass die Mehrheit der Heilpraktiker nicht eine gute und wertvolle Arbeit machen), haben sich auch eine „Gebührenordnung“ gegeben. Diese ist aber völlig unverbindlich und schon gar nicht vom Bundestag beschlossen! Faszinierenderweise sind die GOP’s darin bis zu 4x höher als in der GOÄ für Ärzte (für einen 2.3-fachen Satz)!

Der Staat hat - wie in Kap.1 beschrieben - die Gesundheitsfürsorge als staatliche Aufgabe erkannt und angenommen.

Im stationären Bereich tut er dies (jedenfalls tat er dies bis vor wenigen Jahren) durch die Einrichtung und den Betrieb von Krankenhäusern der Öffentlichen Hand. Diese (und die schon vorhandenen privaten und kirchlichen) KH's sind im Krankenhaus-Bedarfsplan gelistet. Sollte hier ein zu geringes Angebot bestehen, wäre der Staat verpflichtet, weitere Häuser zu eröffnen. Im Gegenzug dazu kann er auch Häuser aus dem Bedarfsplan streichen, wenn nach seiner Erkenntnis ein Überangebot besteht.

Inzwischen hat der Staat die rechtliche Möglichkeit geschaffen, dass bisher öffentliche Krankenhäuser privatisiert werden (öffentliche Häuser werden in GmbH's umfirmiert oder gleich an eine private Betreiberkette verkauft). Dennoch existiert auch weiterhin der von den Landesparlamenten beschlossene Krankenhausbedarfs-Plan, und die Gesundheitsministerien der Länder sind die jeweiligen Überwachungsbehörden.

Das bedeutet, die Verantwortung zur "Sicherstellung von stationären Gesundheitsleistungen" liegt beim Staat. Der schafft die nötigen Einrichtungen, stellt dazu das nötige Personal an (dieses kann - wie überall sonst auch - streiken, wenn es mit den Arbeitsbedingungen nicht einverstanden ist) und "betreibt" das Krankenhaus, bzw. er sorgt dafür, dass andere Betreiber betreiben.

Bislang bestand auch die Regelung (davon wollen die Länder mit Macht weg und haben deshalb so gewaltig auf die Privatisierbarkeit gedrängt), dass der Staat für die Investition (d.h. Bau, Einrichtung, Ausstattung) des KH zuständig ist und die Krankenkassen "nur" die Verbrauchskosten übernehmen. Mit den Privatisierungsbestrebungen sollen - nach dem Willen der Länder - die Krankenkassen aber auch die Investitionskosten tragen.

Auch für den ambulanten Sektor ist der Staat verantwortlich. Er könnte nun - wie in vielen anderen Ländern der Welt auch - diese Aufgabe dadurch erfüllen, dass er - wie im stationären Bereich auch - selbst aktiv wird. Hat er aber nicht getan!

Zu Anfang, zu Bismarcks Zeiten, waren die Kassen-Ärzte (daher auch der Name) bei den gesetzlichen Kassen angestellt. Und die haben schon nach 10 Jahren (also 1893) den Zusammenhang zwischen Arztzahl und Kassenausgaben erkannt. Ist natürlich klar: wenn ein - weitgehend kostenloses - Angebot neu geschaffen wird, dann wird es auch in Anspruch genommen (der Bananenverbrauch in den ehemaligen östlilchen Bundesländern stieg nach der Wende aufgrund der besseren Marktversorgung ja auch sprunghaft an): je mehr Ärzte, desto höhere Kosten (damals wurde der Begriff "Kostenexplosion im Gesundheitswesen" erstmals genannt)! Und so haben die Kassen die bei ihnen angestellten Ärzte - was das Honorar und die ärzlich verordneten Leistungen anbelangt - derart unter Druck gesetzt, dass 1900 der Hartmannbund als Standesvertretung der Ärzte gegründet wurde.

Bismarck hat daraufhin entschieden, dass die Ärzte nicht mehr bei den Kassen angestellt sein dürfen, sondern über ihre Standesvertretung mit den Kassen allgemeinverbindliche Verträge aushandeln sollen. Im Dritten Reich ist der Harmannbund dann in die Reichsärztekammer überführt worden und nach dem 2.Weltkrieg wurden (wegen der wohl zu braunen Vergangenheit des HB) die "Kassenärztlichen Vereinigungen" als "Anstalten des Öffentlichen Rechts" geschaffen. Diesen KVen wurde der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung der Kassenpatienten übertragen. Das bedeutet, dass die KVen dafür zu sorgen haben (durch entsprechende Beauftragung von Ärzten und durch Verträge mit den Krankenkassen), dass die deutschen Kassenpatienten entsprechend den Vorgaben des "Sozialgesetzbuches V" versorgt werden.

Da die Politik in den letzten 30 Jahren durch über 140 Spargesetze in die eigentliche Vertragshoheit zwischen Kassen und KVen eingegriffen hat, wird die Forderung immer lauter, dass die KVen den Sicherstellungsauftrag zurückgeben (an die Krankenkassen, wo er eigentlich auch hingehörte), und natürlich "drohen" die Kassen auch immer wieder damit.

Tatsächlich kann der Politik aber nichts besseres passieren als die KVen, denn diese sind der Rechtsaufsicht der Gesundheitsbürokratie unterworfen, müssen alles, was sich die Politik so (zum Sparen) einfallen lässt, bei den Ärzten durchdrücken und sie kriegen auch noch die Prügel der Ärzte ab, die immer noch der - irrigen - Ansicht sind, die KV sei "ihre" Vertretung!

Kurz gesagt: die KV ist der Mann fürs Grobe den Ärzten gegenüber. Sie muss die Ärzte mit Subunternehmer-Verträgen drücken, sie darf die - per Gesetz begrenzten - Versicherungsgelder an die Ärzte "gleichmäßig und gerecht" verteilen, sie ist der juristisch Verantwortliche dafür, dass die ärztlichen Honorare "angemessen" sind, sie muss die Ärzte bestrafen, wenn sie sich anders verhalten als sie - nach den Sozialgerichtsurteilen - sollen dürfen. Sie muss abwägen zwischen den Interessen des einzelnen Arztes (seine erbrachte Leistung bezahlt zu bekommen) und den Interessen aller Ärtze (ausreichend Geld zum Überleben zu bekommen), sowie den Rechten der Patienten, alles notwendige zu Verfügung gestellt zu bekommen!

Kassenärzte sind - wie gesagt - Subunternehmer der KVen. Sie haben - als Selbständige - für ihre eigene Kosten- und Einkommensstruktur zu sorgen. Da sie im Staatsauftrag im sozialen Bereich tätig sind, bekommen sie ein "angemessenes Honorar", auf dessen Ermittlung sie keinen Einfluss nehmen können und gegen das sie sich nicht einmal zur Wehr setzen können (kein "Streikrecht"), weil sie ja einen Auftrag des Staates haben. Aus diesem Grund dürfen sie auch keine betriebswirtschaftlichen "(Unternehmens-)Gewinne" machen!

Mit anderen Worten: die Installation der KVen als Anstalten des Öffentlichen Rechts, die bedingungslos alles umsetzen müssen, was die Politik vorschreibt, und die Ärzte mit Knebelverträgen daran hindern muss, sich dagegen zur Wehr zu setzen (gemeint sind hier nicht nur die Ärzteeinkünfte, sondern ganz klar auch die Arbeitsbedingungen, die private Haftungssituation, die Nachforger-Situation) war einer der genialsten Schachzüge der deutschen Nachkriegspolitik.

Seit dem ausgehenden 19.Jahrhundert gibt es in Deutschland die Sozialgesetze: Kranken- (1883), Unfall- (1884) und Renten-Versicherung (1889). Der deutsche Reichskanzler, erzkonservative preussische Landjunker und letzte große Macchiavellist Otto v.Bismarck hat damit aber keineswegs eine nicht vorhandene soziale Ader entdeckt!

Vielmehr erkannten die deutschen Großunternehmen mit Aufkommen der Industrialisierung haben, dass der Arbeiter, der an einer Maschine ausgebildet ist, für die Produktion ebenso wichtig war, wie die Maschine selbst: Steht die Maschine, wird nix produziert, ist der Arbeiter krank (oder verunfallt, oder er streikt), dann wird auch nix produziert.

Aus diesem Grund haben die Großfirmen (Krupp, Hösch, Thyssen, Siemens ... ) angefangen, für ihre Arbeiter "soziale Einrichtungen" zu schaffen: eine Krankenversicherung, damit der Paul möglichst schnell wieder an der Maschine war, eine Unfallversicherung, damit er (z.B. im Bergbau) ein größeres Risiko einzugehen bereit war (normalerweise hingen an einem Arbeiter 10 bis 15 Familienangehörige, die - wenn der Ernährer ausfiel - nichts zu beißen hatten), und eine Rentenversicherung, damit er sich von dem erarbeiteten Geld auch was leisten konnte und nicht alles - "für's Alter" - auf die hohe Kante legen musste (z. B. ein schickes Bergarbeiterhäuschen in der Fabriksiedlung, damit er auch nicht mehr 2 Stunden zur Arbeit laufen musste). Daneben gabs dann auch noch Animation (Bergarbeiterchöre und - kapellen, schicke Uniformen mit Federbüschen, firmen-gesponsterte Kanarienvogel-Zuchtvereine u.s.w.) - kurz, die "gelernten" Arbeiter der Großindustrie waren fein raus - und die Firma verdiente sogar noch daran!

1865 rum erschienen dann die Vertreter der deutschen Mittelstandsfirmen bei Bismarck und beschwerten sich, dass ihnen die Großindurstrie alle "guten" Arbeiter wegkaufe, der Mittelstand aber - das Rückgrat der Nation - nicht in der Lage sei, da mitzuhalten.

Bismarck kam nun auf die clevere Idee, dieses Problem mit allgemeinverbindlichen (aber natürlich nur für die Industriearbeiter geltenden) "Sozialversicherungen" anzupacken, und das Risiko gleich noch auf die nächste Generation zu verlagern.

Unter "Generationenvertrag" versteht man eigentlich nur die jahrtausende alte menschliche Verhaltensweise, dass Eltern Kinder in die Welt setzen und "ausbilden" und diese dann im Alter ihre Eltern versorgen - quasi als natürliche Altersversorgung. Davon, dass sich manche dabei ausklinken und auf Kosten anderer abgesichert sind, steht nix drin - und davon, dass eine Verwaltungsbürokratie dies wichtigtuerisch "beaufsichtigen" muss und bestens davon lebt, steht auch nix im Generationenvertrag!

Der erste Teil dieses Vertrags wurde dann auch sehr schnell vergessen: die durchschnittliche Kinderzahl einer Familie ging durch die Industrialisierung innerhalb weniger Jahre von 14 auf 2-3 zurück! Die Anzahl der Krankenkassenangestellten stieg hingegen rapide! Der zweite Teil macht uns heute - dank der zunehmenden Lebenserwartung - immer mehr zu schaffen: 1890 lebte der durchschnittliche Arbeiter (der die Rente erreicht hatte! Viele starben natürlich schon vorher!) noch 8 Monate! Heute lebt der durschnittliche Versicherte noch über 20 Jahre!

Zu Bismarcks Zeiten waren gerade einmal 14% der deutschen Berufstätigen in der gesetzlichen Krankenversicherung (AOK), ein ebenso großer Teil war weiterhin in den fortbestehenden Betriebskrankenkassen, daneben ebenfalls ein Teil in den Arbeiter-Ersatzkassen (ganz normale "Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit", die es seit 1846 gab). Der Rest war nicht versichert: keine Handwerker (die Innungskassen gab's erst nach dem 2. Weltkrieg), keine Bauern (die "Knechtekasse" gab's seit dem 3.Reich, die Bauern wurden aber erst 1970 dahinein zwangsverpflichtet), und vor allem: keine Familienangehörigen!!! Die kamen auch erst im 3.Reich dazu.

Dass die "Sozialversicherungen" ausschließlich als Produktivitäts-Versicherungen gedacht waren lässt sich auch daran ablesen, dass die Beiträge zur Krankenversicherung im ersten Entwurf zu 100% vom Arbeitgeber gezahlt werden sollten. Erst der Einspruch der aufkeimenden Sozialdemokratie bewirkte, dass in der Urform der Versicherte 10% selbst zahlen "durfte" und dabei ein Mitsprache-Recht (in den "Sozialbeiräten der Krankenversicherungen") erhielt. Damit konnten entsprechende Versichertenvertreter verhindern, dass die Kranken nur möglichst schnell wieder arbeitsfähig gemacht wurden (ohne eigentlich geheilt zu sein). Bei der Unfall-Versicherung zahlt ja heute noch ausschließlich der Arbeitgeber die Beiträge zur Berufsgenossenschaft!

Im Laufe der Jahre ist der Beitragsanteil dann auf inzwischen 50% gestiegen (aber selbst nach dem 2. Weltkrieg lag er noch bei 46%).

Auch der Prozentsatz der versicherten Bevölkerung ist im Laufe der Jahre ständig gestiegen, von Anfangs (s.o.) 14% auf inzwischen - wenn man die Privatversicherten ausklammert - alle Bundesbürger unter der Beitragsbemessungsgrenze! Und selbst die Privatversicherten sollen, was man so hört, auch noch gleichgeschaltet werden.

So hat sich im Laufe von 127 Jahren aus einer kleinen Produktivitätsversicherung eine allgemeine Krankenversicherung für die gesamte deutsche Bevölkerung entwickelt. Eigentlich gut, sollte man meinen.

Aber im Gegensatz zu den kleinen Selbsthilfe-Vereinen (als was nicht nur die BEK, sondern eigentlich auch die AOK's mal begonnen haben), die ihre Mitglieder (ob faul, fleißig, arbeitsscheu oder wehleidig) gut überblicken und ggf gegensteueren konnten (z.B."aussteuern" = rausschmeißen), haben wir jetzt jetzt eine Superbürokratie, die sich mehr auf die formaljuristische Umsetzung gleichmacherischer Gesetze konzentriert, als auf die individuelle Finanzierung für die individuelle Behandlung individuell kranker Menschen.

Außerdem weckt die gesetzliche Krankenversicherung mit ihrem Gesamtvolumen von über 200 Milliarden €uro soviele Begehrlichkeiten bei der Politik, dass sich die Politik schon lange - obwohl es sich eigentlich um eine reine Zwangsversicherung handelt wie z.B. die Kfz-Haftpflicht-Versicherung auch - ständig einmischt und an den Geldhebeln herumdreht.

Deutschland ist - laut Grundgesetz - ein "Sozialstaat". Die Sozialgesetze gelten aber - im Gegensatz zu allen anderen deutschen Gesetzen - nur für die zwangsweise betroffenen (wer unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt). Wäre Deutschland wirklich ein Sozialstaat, so müssten die Beiträge für die geseztliche Krankenversicherung von Allen per Steuern erhoben werden und die Leistungen für Alle gelten, vom Arbeitslosen bis zum "Millionär", für Berufstätige ebenso wie für Privatiers, die von ihrem Bank-, Aktien- oder Vermietungs-/Verpachtungs-Einkommen leben. Dann müssten die Politiker dafür auch die Verantwortung übernehmen, was sie jetzt nicht tun!

Im deutschen Sozialstaat heutiger Prägung gilt dagegen: die Armen unterstützen sich gegenseitig, und die Reichen genießen ihr Leben. (Wenn die Reichen dann abstürzen, zählen sie zu den Armen und müssen von den anderen Armen unterstütz werden).

Nachdem ich aus Kommentaren auf dieser Seite und auf manch anderen Blogs ein fundamentales Unverständnis über unser Gesundheitssystem erkennen muss (das ist keineswegs als Vorwurf zu sehen, sondern leider die bedauernswerte Realität in unserem Land), werde ich versuchen, in diese Unkenntnis ein wenig Licht zu bringen. Manche Sachen sind nicht leicht zu verstehen, manche gar nicht. Aber so ist das mit der Gesetzgebung und der Politik: sie müssen irgendwie zu einem tragbaren Ergebnis kommen, egal wie.

Die einzelnen Kapitel werden dann unter "Themen", "unser Gesundheitssystem" gelagert.