Der Landarsch

Die ärztliche Honorierung im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen ist grundsätzlich unterschiedlich zum privaten Bereich. Während hier der Patient dem Arzt das Honorar für seine Leistung schuldet, ist der Kassenpatient (sogar wenn er freiwillig versichert ist) von jeglicher Eigenhaftung befreit. Hier tritt die Krankenkasse ein.

Allerdings – und da sind wir wieder beim Staat und seinen Planbarkeitsansprüchen – hat sich der Gesetzgeber eine elegante Lösung geschaffen: Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen nicht für die tatsächlich erbrachten ärztlichen Leistungen, sondern - quasi - für das „gesund erhalten“, bzw. „gesund machen“ ihrer Versicherten.

Zu diesem Zweck zahlen die gesetzlichen Krankenkassen einen vertraglich vereinbarten Betrag p r o V e r s i c h e r t e n an die jeweilige Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), in der der/die Versicherte ihren Hauptwohnsitz hat. Die Kassen tun dies "mit befreiender Wirkung", d.h.: mehr gibt's nicht! (wie bei 'ner Flatrate: "Ätsch, wir haben schon bezahlt").

Die Ärzte erbringen alle (WANZ)-Leistungen (entsprechend SGB V) und rechnen sie nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) mit „ihrer“ KV ab. Dieser EBM enthält aber nicht €uro-Beträge (mit geringen Ausnahmen, z.B. Auslagen für Fahrtkosten oder Porti), sondern Punkte (ein normaler Hausbesuch erbringt z.B. 440 Punkte). Die KV sammelt nun alle erbrachten Punkte von allen Ärzten, addiert sie zusammen, teilt die Gesamteinnahmen durch die Gesamtpunktzahl und ermittelt daraus den Punktwert. Daraus ergibt sich somit ein ständig floatender Punktwert (so war es bis 2008). Bei Einführung dieses Systems 1998 war der Punktwert als Berechnungsgrundlage mit 10 Pfennig kalkuliert worden. Dieser Wert wurde allerdings nie erreicht, meist schwankte er zwischen 8,6 und 9,2 Pfennig (bzw. nach Einführung des €uro mittlerweile zwischen 3,5 und 4,2 Cent). Da die Tendenz (wegen steigender Leistungen/Leistungsbedarf) kontinuierlich nach unten ging, wurden schon sehr schnell erneut mengenbegrenzende Maßnahmen eingeführt, obwohl die eigentlich durch dieses System abgeschafft werden sollten!

Inzwischen ging’s mit diesen Trixereien hin und her, mal wurde das eine gefördert und das andere abgestaffelt, dann wieder umgekehrt. Dann wurden neue Leistungsbeschreibungen eingeführt und wieder verworfen. Inzwischen ist man – obwohl, bzw. weil sogar jetzt die Anzahl der möglichen ärztlichen Leistungen und ihrer Beschreibungen, Ausschlüsse, zwingenden und fakultativen Leistungsinhalte und die Fachgruppengrenzen 2 Bände mit insges. 1370 Seiten (!) umfasst – darauf gekommen, dass ein Großteil der ärztlichen Leistungen ja „fachgruppen-typisch“ ist (z. B. beim Allgemeinarzt: Anamnese, Untersuchungen, Verbände, Spritzen, EKG’s, u.v.m.) und sich ja über alle Patienten „nivelliert“ (besonders wenn man eine große Praxis hat und nix Außergewöhnliches macht). Daher man hat daraus eine „Grundpauschale“ (Allgemeinmedizin = 900 Punkte für Erwachsene, 1000 Punkte für Kinder < 5 Jahre und 1020 Punkte für Rentner) gebastelt, die 50 bis 80% der ärztlichen Leistungen (je nach Fachgebiet) umfasst. Die verbleibenden (fachgruppenspezifischen) Leistungen sind in den meisten Fachgebieten dann nur noch marginal (außer Labor, da gibt’s weiterhin ca. 900 einzelne Leistungen).

Aber selbst diese Zusammenfassung konnte nicht verhindern, dass die Leistungsmenge nicht trotzdem gestiegen, und der Punktwert wieder nach unten abgefallen ist. Damit dies zukünftig nicht mehr sein soll (Anm.: aberwitziges politisches Wunschdenken!) und „der Arzt endlich verlässliche Planungsdaten bekommt“, hat man 2009 ein „Praxisbudget“ eingeführt. Das bedeutet, dass die Gesamtmenge aller Leistungen, die man im selben Quartal des Vorjahres erbracht hat, zu einem festen Punktwert von 3,5 Cent vergütet wird (beachte: die Berechnungsgrundlage für diese Gebührenordnung war 10 DPf, bzw. 5,12 Cent!). Alles, was darüber hinaus erbracht wird – ganz egal, ob notwendig (z.B. wegen einer Grippe-Epidemie oder weil der Nachbarkollege sich ohne Nachfolger in die Rente verabschiedet hat und man plötzliche 500 Patienten mehr zu versorgen hat) oder nicht notwendig (z.B. überflüssiges, aber gut dotiertes neues Gerät angeschafft) – wird mit einem Punktwert von ca. 1 Cent (also nur 20%der Kalkulationsbasis!) honoriert. Moralisch-betriebswirtschaftliche Begründung (Anm.:eher wohl hilfloses Schönreden)dafür ist (die aber leider nur in wenigen Ausnahmefällen zutrifft), dass die Praxiskosten ja durch die intrabudgetären Einnahmen abgedeckt sind. Dass viele Leistungen (insbes. bei Fachärzten) von den Geräte-Betriebskosten abhängen, wird hier - im Gegenteil - sogar gezielt als „steuernd“ eingeplant!

Dieses Praxisbudget ist eine Punktemenge, gebildet aus der Anzahl der Patienten und der individuellen Leistungsmenge pro Patient im Vorjahresquartal der jeweiligen Praxis. Das heißt, dass Praxis A durchaus (bei den eigentlich gleichen Patienten) ein deutlich höheres Budget haben kann wie Praxis B. Hintergedanke ist der Fleiß, ob ein Arzt selbst viel tut oder eher gleich zum Kollegen überweist. Hat der Arzt jedoch ein notwendiges und sinnvolles Gerät neu angeschafft (z.B. Langzeit-Blutdruckmessung oder Langzeit-EKG) und dafür die Qualifikation in vielen Stunden Weiterbildung neu erworben, und betreut daraus dann mehr Patienten selbst, die er früher an andere Kollegen überwiesen hat: das interessiert nicht, er bekommt deshalb kein höheres Budget. Der andere Kollege, der dieses Gerät im Vorjahr hatte, inzwischen nicht mehr benutzt und jetzt die Leute überweist, behält hingegen die Mehr-Budget-Punkte und kann sie anderweitig (ggf sogar für „Überflüssiges“) nutzen!

Dazu kommt, dass dieses Praxisbudget nur eine Punkte-Option ist: die Punkte/Leistungen müssen erbracht und abgerechnet werden. Wird das Budget nicht ausgeschöpft, verfällt der Rest (Anm.: es wird nur bezahlt, was tatsächlich erbracht wurde), zum anderen wird das Budget im nächsten Jahr entsprechend reduziert! Kurzum: auch weiterhin Hochleistungssport im Hamsterrad!

Damit noch nicht zu Ende, die Praxisbudgets decken – je nach Fachgruppe unterschiedlich – nur zwischen 70% und 90 % der typischen Praxis- und Fachgruppenleistungen ab. Ein politisch gewünschter Teil (z.B. dringende Hausbesuche, Notfalldienste, Teilnahme an DMP’s und Hausarztmodellen) ist aus dem Budget herausgenommen, aber so berechnet, dass diese Leistungen erbracht werden müssen, damit man auf das Vorjahreshonorar kommt. Auch hier ist das Problem, dass diese Leistungen auf den Durchschnitt der Fachgruppe gerechnet sind, von den einzelnen Praxen aber zu einem unterschiedlichen Anteil erbracht werden: wer hier viel tut, gewinnt, wer wenig tut (z.B. weil er keine hausbesuchs“fähigen“ Patienten betreut) verliert! Hier wird also eindeutiger politischer Druck gemacht, damit bestimmte Leistungen erbracht werden, die zwar u.U. nicht den WANZ-Vorschriften des SGB V entsprechen, aber politisch gewünscht sind (macht sich ja so gut: „Wir fördern die Hausbesuche“)!

Soviel zur Berechnung des kassenärztlichen Honorars. Weiter geht’s dann mit dem dafür tatsächlich zur Verfügung gestellten Geld und den Gefahren durch die Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Lieber Kollege,
ich bewundere Deinen Drive, wie Du hier Posting für Posting auf höchstem Niveau und sehr beherrscht das aktuelle Chaos wiedergibst. Dagegen bin ich in meinem Blog ein Stümper.
Aber heute sei noch dran erinnert, dass gestern Wahl war in diesem Land und aus meiner Sicht wurde vor allem die SPD abgestraft für ihre katastrophale Gesundheitspolitik. War also ganz geschickt von Angie, sich diesbezüglich so gut wie nicht zu engagieren. Für mich besteht nun schon die Hoffnung, dass es in Zukunft ein System geben wird, bei dem beide Seiten, Arzt und Patient wieder durchblicken. Momentan tut es fast keiner mehr.

Herzlichst Dr. Geldgier
( http://drgeldgier.wordpress.com/ )