Der Landarsch

Ulla Schmidt, die aus dem Amt gejagte verabschiedete Gesundheitsministerin, muß den Braten gerochen haben. Wie sonst wäre es ihr in den Sinn gekommen, der neuen Legislaturperiode ein derartiges Kuckucksei in's Nest zu legen, wenn sie damit gerechnet hätte, dies nicht nur selbst auszubrüten, sondern auch füttern zu müssen.

Normalerweise sind 1/3 der Versicherten krank, 2/3 brauchen dagegen (im Quartal) keinen Arzt. Deshalb hatte jede(r) GesundheitsministerIn der Vergangenheit auch immer eine 2/3-Mehrheit (der Versicherten) hinter sich, wenn er/sie die Patienten, also die kranken Versicherten, belastet hat (mit Rezeptgebühr, Praxisgebühr, Zuzahlung etc.). Ulla, die (angeblich)sozialdemokratische Gesundheitsministerin dagegen belastete nun mit ihrem Abschiedsgeschenk "Krankenkassen-Zusatzbeitrag" A L L E Versicherten. Und ihr Nachfolger soll's, wenn man dem Gequake eines weiteren sozialdemokratischen "Gesundheitsexperten" glauben würde, zu verantworten haben. Dass der Schuss nur mal nicht nach hinten losgeht.

Rösler, ein erklärter Vertreter der Kopfpauschale kann hier nämlich bestens argumentieren: Die 50:50-Verteilung der Beitragslasten im Gesundheitssystem wurde dadurch von den Sozialdemokraten aufgekündigt, nicht von der "unsozialen" FDP!!

Und ich finde es auch gut, dass er sein persönliches politisches Schicksal an die Durchsetzung der Kopfpauschale gekoppelt hat. Damit zeigt er einerseits, dass er - im Gegensatz zu den Lippenbekenntnissen seiner Vorgängern (u.a. auch der bayerische Gegenwindmaschine, seinem Vor-Vor-Vorgänger Seehofer) - wirklich etwas verändern will und nicht aus Opportunitätsgründen jedem Kuhandel auf dem Rücken der Armen und der schwer arbeitenden Bevölkerung zustimmt, nur um sein Ministergehalt nicht zu gefährden. Andererseits entlarvt er das Unsoziale seiner VorgängerInnen.

Am Samstag war ich mal wieder auf Ganztagesfortbildung (man hat ja sonst so nix zu tun am Wochenende). Und jeder der Vorträge verwies dabei - vollständigkeitshalber - auch auf die entsprechenden Leitlinie.

Leitlinien sind Expertenempfehlungen (je nach Nachgewiesenheit mehr oder weniger anerkannt), die mal juristisch, wenn's um die bestmögliche, mal kassenrechtlich, wenn's um die billigste Behandlung geht, eingefordert werden können. Alles muß der Arzt genau wissen und kennen und einhalten.

Ohne Frage, das was Fachleute tun (insbesondere im Rahmen von Naturwissenschaften), muss auch "richtig" sein, bzw. "den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft" darstellen. Nun ist das aber so die Sache mit "dem aktuellen Stand": was heute richtig ist, kann morgen schon falsch sein und außerdem sind unsere Wissenschaftler (ich habe während meiner Studienzeit mal das Vorlesungsverzeichnis der LMU München durchgesehen: es gab mehr medizinische Profs, PD's, Assis und sonst. Forscher, als in allen anderen Fachrichtungen zusammen!) seeeehr produktiv. Dazu kommen noch die Wissenschaftler aus England, Frankreich, Italien, Spanien, USA und Kanada, Japan usw. (kurz: der ganzen Welt). Es wird also produziert auf Teufel (oder Anerkennung) komm raus!

Und dann wird schon auch gesagt, dass eine Leitlinie "ja schon 4 Jahre alt ist" und damit nicht mehr soooo ganz verlässlich. Man müsste also - genau genommen - jedes Jahr ein komplettes Medizinstudium machen!

Dann sitzt klein Landarsch ganz zusammengekauert in seinem Stuhl und überlegt, wann er denn das alles lesen und wie er es behalten soll. Und ob man bei jedem Patienten erst einmal die entsprechende Leitlinie aus dem Internet runterladen muss um zu erkennen, ob man besser erst das Medikament A oder besser B nimmt und unter welchen Ausnahmebedingungen vielleicht auch C in Betracht kommen darf. Und was ist dann, wenn die Empfehlung nicht greift...

Und wenn er sich dann an die Leitlinien hält (weil er sie gerade studiert hat), dann kann es trotzdem sein, dass er "unwirtschaftlich" ist und er Ärger mit den Kassen bekommt. Denn als "wirtschaftlich" gilt - nach immer noch gültiger Rechtsprechung - das, was der Druchschnitt der Ärzte tut. Und die tun meist weniger, weil sie die Leitlinien nicht kennen!

oder: Wie man mit rotzfrechen Drohgebährden subtil Einsparungen erzielt

Krankenkassen sollten wissen, was der Arzt verordnen darf und was er als Sprechstundenbedarf auf Kassenkosten vorrätig halten darf, insbesondere, seit die Kassen dies nicht mehr von den Glaspalästen vor Ort, sondern in sogenannten "Kompetenz-Zentren" bearbeiten lassen. Nichts desto trotz werden Ärzte immer wieder völlig ungerechtfertigt mit Regress-Forderungen überzogen (seit Computer sogar als Massenaussendung), nur weil sich irgend jemand bei den Kassen "dumm" stellt und mit der ganzen juristischen Wucht der kassenarztvertraglichen Strafmöglichkeiten seinen profil-epileptischen Anfall austobt um befördert zu werden! So auch diesmal.

Flattert mir doch gestern eine Aufforderung zur Stellungnahme (ein Formular zur Anerkennung der Forderung war freundlicherweise gleich beigelegt) auf den Schreibtisch: Angeblich hätte ich bestimmte Pflaster (Anm.: für "offene Beine") nicht als "Sprechstundenbedarf" (frühere Bezeichunung: "pro comunitate" oder "pc", also "für alle") anfordern dürfen. Rückforderungsbetrag 211.35 € für 2 Packungen á 10 "Pflaster"!

"Als Sprechstundenbedarf gelten" - lt. § 2 der Sprechstundenbedarfsvereinbarung - "nur solche Mittel, die ihrer Art nach bei mehr als einem Berechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung angewendet werden oder bei Notfällen zur Verfügung stehen müssen."

In Anlage 1 dazu sind dann u.a. "Kompressen aller Art" und "Schnellverbandmaterial" aufgeführt.

Laut Produktbeschreibung ist der monierte Artikel ein "antimikrobiell absorbierender Verband...mit selbstklebendem Rand". Und da liegt wohl der Hase im Pfeffer! Der Begriff "Verbände" im Allgemeinen ist in dieser "Positiv-"Liste nicht explizit aufgeführt, also kann man da ja ein bisschen reinstochern!

Na ja, nach entsprechendem Widerspruch von 300 Ärzten wird die Kasse ihre Regressanträge zurückziehen, aber bei einigen von den 300 Ärzten wird wohl ein leichter Schrecken zurückbleiben, denn über 10.-€/Pflaster, das haben die meisten nicht gewußt: da ist man beim nächsten Mal schon etwas zurückhaltender (könnte ja auch einen Regress wegen Unwirtschaftlichkeit geben).

Und schon haben die Kassen ihr Ziel erreicht!

Und dann steht der nächste Patient mit offenen Beinen in der Tür .... schöne Kassenarztwelt!

Anfang der 70er kamen in Malle die ersten "Schampus-Parties" in Mode: "Champagner trinken soviel man will für 5 DM"! Natürlich dachte sich Jung-Landarsch, das schaff ich, den Wirt nehm ich aus. Was war? Nach 2 Pullen war ich knülle, der Abend (bes. was die holde Weiblichkeit anbelangt) war gelaufen und am nächsten Tag Kater ohne Ende! "Der "Champagner" war nämlich übelstes Billiggesöff unter für 1 DM im Supermarkt. Da hätt ich schon mindestens 5 Flaschen bechern müssen!

Inzwischen hat sich "All inclusive" zwar weltweit durchgesetzt, aber dass man da etwas geschenkt bekommt ist ein Trugschluss.

Auch im Gesundheitswesen ist alles inclusive (von ein paar verkrampften Versuchen, mit Praxis- oder Rezeptgebühren die Bremse reinzuhauen, mal abgesehen). Ein Wirt ist allerdings nicht da, der die Preise (und damit die Qualität) so runterfährt, dass das Geld reicht. Die Politiker meinen natürlich, sie könnten die Ärzte dazu zwingen, diese Aufgabe zu übernehmen. Aber die Ärzte sind ja wohl eher die Kellner, die von der Zufriedenheit der Kundschaft leben!

Der medizinische Fortschritt (ich meine damit nicht die ständig steigenden Medikamentenpreise) ist dabei viel mehr die Ursache für die ständig steigenden Kosten! Viele Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten gibt es erst seit wenigen Jahren. In meiner Studienzeit wurde das erste CT in München in der Uniklinik installiert. Heute stehen über 300 alleine in München herum. Nicht nur, dass die bedient (und amortisiert) werden wollen, man hat ja damit auch Informationen, die man ohne CT nicht hat. Dann kommt MRT, Spect, Herz-Spect, TES, und, und, und dazu.

Alleine die ganzen Magen- und Darmspiegelungen, die heute aus prophylaktrischen oder Früherkennungs-Gründen gemacht werden, geschweige denn, dass bei vorhandenen Beschwerden heute auch viel früher genauer hingeschaut wird (nicht weil die Ärzte was verdienen wollen, sondern weil der Patient das berechtigte Bedürfnis hat kein Risiko einzugehen, und es ja angeblich von der Politik auch so gewollt ist).

Aber es sind ja nicht nur die Untersuchungsmöglichkeiten, auch die Therapie, besonders die Chirurgie hat zugelegt. Minimalinvasive Operationen sind nicht nur besser verträglich, die Hemmschwelle ist damit auch geringer. Da ist das Problem dann vom Tisch.

Genauso die Medikamente: Musste früher Menschen mit chronischen Magenproblemen 2/3 des Magens herausgenommen (und sie damit für ihr Leben verstümmelt) werden, so lösen das heutzutage Tabletten (PPI's, Omeprazol, Pantoprazol). Nur die werden inzwischen so häufig gegeben (vor allem die Krankenhäuser sind da rigoros), dass die Gesamtkosten heute höher sind als die eingesparten Kosten für vermiedene Magenoperationen.

Ebenso die Cholesterinsenker (Weltjahresumsatz > 150 MRD €uro! Sie verhindern zwar zu hohe Cholesteriwerte, aber die Patienten denken "dann kann ich ja..." und haun erst recht rein.

Obendrein werden durch diese ganzen Therapien zwar das Leben verlängert, die Zeit, für die die Kosten entstehen aber auch

Ich könnte stundenlang weitere Dinge aufzählen, die noch in den 90er Jahren Wunschträume von Professoren waren, heute dagegen jedem Patienten geläufig sind dank der Regenbogenpresse und den Werbeblättern der Krankenkassen.

Nur die Politik - wie ein einsamer Leuchttumr in der Wüste - meint, man könne eine Leistung ständig "verbessern", die Kosten könnten damit aber - inflationsbereinigt - gleich bleiben!

Selbst die Verwaltungskosten der Krankenkassen m ü s s e n steigen, wenn ihnen die Politik mehr Aufgaben zudiktiert (tatsächlich steigen sie allerdings schneller, und je mehr Geld durch die Hände der Kassen geht, desto wichtiger kommen sie sich auch vor, besonders was ihre repräsentativen Glaspaläste anbelangt, da kommen sie gleich hinter den Banken!).

Tatsächlich leistet heute jeder Arzt und jede Helferin deutlich mehr als noch vor 10 Jahren - und das für (inflationsbereinigt, unterm Strich) weiniger Geld. Sogar die Bildzeitung hat's vor über einem Jahr schon gemeldet, dass die Hausärzte 2009 um 33% weniger verdient haben als 1999! Das selbe gilt für die meisten Fachärzte, Ausnahme Urologen (+3%) und Orthopäden (+7%).

Es gibt zuviel Ärzte, meinen Politik und Kassen. Ja wenn man das zur Verfügung gestellte Geld meint, mag das stimmen. Wenn es aber die von den Patienten als notwendig angesehenen Leistungen angebt, dann müssten wird eher doppelt so viel haben!

Im SGBV steht: "Der Patient hat Anspruch ..." Wer den Anspruch definiert, steht nicht drin. Und da scheiden sich die Geister.

Aber den Patienten Champagner versprechen und den Ärzten nur den Schampus zahlen, das geht nicht! Irgendjemand wird da bald mit einem fetten Kater aufwachen!

Wer kennt sie nicht, die 6 Stufen der Planung:
1.Euphorie
2.Verwirrung
3.Ernüchterung
4.Suche nach den Schuldigen
5.Bestrafung der Unschuldigen
6.Belobigung der Nicht-Beteiligten

Wenn es um Arztsachen geht, treffen diese 6 Stufen (wie die folgende Begebenheit zeigt) in zunehmendem Maß auf die entsprechenden Gerichte zu, besonders Punkt 5!

Wie die Medical Tribune (eine Ärzte-Bildzeitung) berichtet, bekam kürzlich ein Hausarzt in Wiesbaden Ärger mit dem Strafrecht von wegen "Fahrlässiger Tötung".

Was war geschehen? Eine alte Patientin war - wie es aus Sparsamkeitsgründen heute immer häufiger üblich ist - am Freitag aus dem Krankenhaus in das Pflegeheim entlasssen worden, zu spät, als dass der beklagte Hausarzt rechtzeitig darüber informiert hätte werden können.

Die Pflegerin im Heim hat dann den Medikamentenplan des Krankenhausberichts in das Haus-Dokumentationssystem übertragen. Leider unterlief ihr ein gefährlicher Abschreibfehler, sodass die Patientin über eine Woche die 10-fache Dosis eines Medikaments bekam, woran sie - bedauerlicherweise - nach einer Woche verstarb.

Nun wehrte sich die der fahrlässigen Tötung angeklagte Schwester: Hätte der Hausarzt die Eintragungen im Dokumentationssystem überprüft, so hätte ihm der Fehler auffallen müssen. Ergo: der Hausarzt ist daran Schuld, obwohl er
a) nicht informiert war,
b) nicht vom Heim angestellt war (somit keine "Geschäftsbeziehung" zwischen ihm und dem Heim bestand) und
c) in den KH-Entlassungsunterlagen sowie in den schriftlichen Medikationsanweisung des Hausarztes, ebenso wie als Vermerk auf der Medikamentenpackung selbst die richtige Dosierung eingetragen war.

Nun hat aber die Staatsanwaltschaft nicht etwa den Hausarzt aus der Schusslinie genommen, sondern ihm im Gegenteil signalisiert, dass er nur durch Zahlung einer Geldbuße (also einem Schuldanerkenntnis!) einem eigenen Verfahren (mit entsprechender möglicher Rufschädigung) entgehen könne!

Da drängt sich einem schon der Verdacht auf, dass Ärzte von den Gerichten nur noch als Freiwild angesehen werden. Ein "Anfangsverdacht" gegen Ärzte besteht ja schon alleine deshalb, weil jede ärztliche Handlung am Patienten juristisch als "Körperverletzung" gilt, die nur durch das aktive Einverständnis des Patienten und die Einhaltung der wissenschaftlichen und gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht strafwürdig ist.

Angesicht dieser Entscheidung und der Tatsache, dass auch mich meine Heime immer häufiger zwingen, die Haus-Dokumentationskladden selbst zu führen - als ob ich für den Patienten verantwortlich bin (ich bin es - juristisch genau genommen - nur für meine Handlungen, Entscheidungen und Empfehlungen, nicht aber für das, was der Patient oder seine Verantwortlichen daraus machen!) - muss ich mir schwer überlegen, ob ich die Betreuung meiner Heimpatienten nicht besser beende, da eine weitere Betreuung juristisch nicht erfüllbar ist .

Hat sich unser Ober-Doc, Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, seines Zeichens Vorsitzender der Bundesärztekammer erst kürzlich wieder lauthals dagegen gewandt, dass den Patienten in den Krankenhäusern und Praxen immer mehr Medikamente und sonstige medizinische Leistungen aus wirtschaftlichen Gründen verweigert werden. Dabei gibt es eine wesentlich hinterhältigere Methode der Verweigerung und Kürzung: Die "Qualitätssicherung"!

Qualität ist notwendig - besonders in der Medizin, keiner sagt etwas dagegen. Doch wer entscheidet eigentlich über "Qualität"? Bisher waren es die Ärztekammern. Aber da hatte Deutschland seine Kompetenzen ja noch nicht nach Brüssel out-ge-sourced!

Seit Brüssel kommen beständig - mehr - Vorschriften, was in einer Arztpraxis alles so aus "Qualitätsgründen" unverzichtbar ist (und anderenfalls nicht gemacht werden darf!).

Da muss z.B. jeder Arzt, der "operieren" will -wobei es völlig wurst ist, ob ich eine Herztransplantation machen will oder eine kleine Rißwunde versorge - einen "Operationsraum" haben, der bis an die Decke gefließt ist (der Boden natürlich auch). Wer's nicht hat darf/kann nicht -> ggf ab zum Chirurgen oder in's Krankenhaus!

Auch ein normaler Seifenspender (Handelsware vom Schlecker) reicht nicht: nein, auch im Sprechzimmer, in dem ich ständig den Leuten die Hand gebe, ihnen ihre verschwitzten und müffelnden Körperteile (es gibt natürlich auch sehr hygienische Mensch, aber die sind wohl in der Minderzahl) abtasten muss, ist ein mit dem Ellenbogen zu betätigender Seifenspender vorgeschrieben! Natürlich wasche ich mir nach der Untersuchung die Pfoten und desinfiziere sie sogar. Aber warum ich den Seifenspender - wie im OP, wo ich zu dieser Zeit schon als "steril" gelte" - nur mit dem Ellenbogen bedienen dürfen soll, entzieht sich meinem Verständnis. Beim nächsten begrüßenden Händedruck ist alles wieder perdu.

Aber es geht weiter: Mein Kühlschrank braucht ein von außen ablesbares elektronisches Minimum-Maximum-Thermometer frü 28 €. Das bisherige mit dem Quecksilberfaden darf's nicht mehr sein!

Alle elektrischen Geräte müssen jährlich auf irgendwelche "Kriechströme" vermessen werden (kostet ja nur ein bißchen Geld). Das sind völlig ungefährliche Ströme im Mikrowatt-Bereich (alles stärkere würde ja sofort mit einem Anbspringen der Sicherung bestraft).

Was irgendetwas "misst", muß regelmäßig geeicht werden (Ausnahme: die Blutdrucker, die Eichämter waren damit überlastet!), ganz egal, was ich hier messe (Ich hab ja nix gegen sinnvolle Kontrolle, schließlich liegt es schon in meinem eigenen Bestreben gute und sinnvolle Arbeit zu machen!).

Die bisher zulässigen (und zuverlässigen) Heißluftsterilisatoren - zu tausenden in den Arztpraxen vorhanden - sind auch nicht mehr erlaubt: jetzt brauchts den 50x so teuren Autoclaven. Außerdem sind die bisher ausreichenden Aufbewahrungsgefäße für sterilisierte Instrumente nicht mehr "sicher": jedes einzelne Instrument muss jetzt in spezielle Folien (kostet halt ein bißchen was) eingeschweißt werden - alles zum Wohl des Patienten (und der Industrie)!

Das kostet alles immer mehr Geld und (Personal-)Arbeitszeit, die von den Kassen nicht vergolten wird. Vielmehr ständige Kürzungen dieser Leistungen, Schlagwort: "wirtschaftliche Erbringung".

Was bleibt also: wenn der (Haus-)Arzt die einfachen Sachen nicht mehr selber machen kann, weil sie unrentabel sind: ab zum Facharzt, ab in's Krankenhaus. Nur dort mag die Leistung vielleicht "wirtschaftlicher" erbracht werden, dafür kommen aber üblicherweise viele Kosten hinzu, die beim Hausarzt nicht angefallen wären!

Und dann noch (Schlau sam'ma scho', mir Bayern!): hat da nicht ein gewisser Herr Seehofer, als er noch Gesundheitsmninister war, die Kostenübernahme für Fahrten zum niedergelassenen Arzt gestrichen? Jetzt kann der Patient selbst schauen, wie er - besonders auf dem Land - zum Facharzt kommt (Nur die Krankenhäuser durften natürlich nicht von den Patientenströmen abgeschnitten werden, die werden schließlich von der Öffentlichen Hand subventioniert!).

Schon 1893 haben die Krankenkassen einen Zusammenhang zwischen den Ärztezahlen und den Behandlunskosten entdeckt: klaro, je leichter ich an kostenlose Gesundheitsleistungen komme, desto eher werd ich sie auch in Anspruch nehmen! Da haben aber die Ärzte nix damit zu tun, sondern die Heilsversprechungen der Politiker und der Krankenkassenfürsten!

Wie kann man aber die Arzt-Patienten-Kontakte reduzieren, ohne die Arztzahlen (per Gesetz) zu begrenzen und ohne den Patienten reinen Wein einzuschenken, ihnen stattdessen zu suggerieren, "die geldgierigen Ärzte" würden für (angeblich) immer mehr Geld immer weniger Leistungen erbringen? Ganz einfach: mit Qualität und ihren Gebühren!

Schlau, schlau ... wenn der Schuss nur nicht irgendwann einmal nach hinten losgeht! In Haiti wären sie momentan sicher sehr froh, wenn sie überhaupt eine Medizin hätten, ob qualitätsgesichert, oder nicht!

Hier auch noch einmal ein Artikel zum selben Thema aus der Zeitschrift "Der Kassenarzt"

Wie sie sich nur immer zusammenfinden! Heute sind mal wieder die "Leidenden" dran. Nicht, dass ich etwas dagegen hätte, wenn mir jemand mitteilt, dass er unter seinen Beschwerden auch leidet. Dafür bin ich Arzt und ihm/ihr hilft es auch!

Aber wenn diese Personen geballt, in Gruppen, gar über Stunden, ausschließlich in der Praxis ankommen - die Mathematik lehrt uns, dass zufällige Ereignisse nicht gleichmäßig verteilt sind, sondern sich in Gruppe zusammenfinden: wenn ich z.B.eine Leichenschau machen muss, dann sind die nächsten zwei sicher innerhalb einer Woche fällig, und dann ist wieder für Monate Pause - dann wird's auch für den Arzt schwierig, dieses Leiden nicht als psychosomatische "Projektion" zu übernehmen und sich selbst mies zu fühlen!

Das Schlimme an den Leidenden ist, dass Sie Dir erst ausgiebigst erklären, darlegen, erläutern, doch erzählen müssen, was sie erlebt haben und wie sie unter ihrem Leiden gelitten haben - "das können sie sich gar nicht vorstellen, Herr Doktor" - damit Du sie auch richtig verstehst und entsprechend starke Schmerz-/Beruhigungs-/Schlafmittel oder Massagen rausrückst (Operationen sind hier völlig unerwünscht, die haben sie schon alle hinter sich - "deshalb ist es doch so schlimm - die haben mich damals völlig verpfuscht").

Nicht einmal demonstriertes Verständnis und Anteilnahme bremst den Redeschwall. Man befürchtet unbewußt, ob nicht zu diesem Leiden demnächst auch noch eine akute Luftnot hinzukommt und der/die PatientIn plötzlich kollabiert ("Sehen Sie, Herr Doktor, ich habe nichtübertrieben!").

Na ja, die Sonne kommt jetzt allmählich raus - und die Leiden(den) sind vergessen.